中小学生心理健康档案表格Word格式文档下载.docx

1、寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2家庭情况、称谓姓 名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度初中高中大学研究生以上喜爱较无所谓不父母继父继母养父养母爷爷奶奶是否独生子女是（ ）否（ ）家庭气氛宽松（ ）较为宽松（ ）一般（ ）较为紧张（ ）紧张（ ）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（ ）朋友相待（ ）儿女最大（ ）直接监护、教育者教育方式说教为主（ ）有时打骂（ ）比较随意（ ）任其发展（ ）3学生的学习状况学业成绩优秀（ ）较为优秀（ ）较低（ ）低（ ）喜爱科目习惯养成好（ ）较好（ ）较差（ ）差（ ）思想品德人际关系奖惩情况干部职务4学生经历的重大事件家庭

2、成员变化与教师.同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其它5困惑与烦恼6学生的个性与能力性格内向（ ）以内为主（ ）以外为主（ ）外向（ ）不确定（ ）气质胆汁质（ ）多血质（ ）粘液质（ ）抑郁质（ ）混合（ ）兴趣心理理想明确且强烈（ ）明确但不强烈（ ）强烈但不明确（ ）不明确也不强烈（ ）无法判断（ ）班级心理辅导记录辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。成员列表团体简介咨询次数第 次咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录（面询）学生姓名学生自述：预约下次咨询时间：学校心理咨询室记录薄 N：序号时间来访对象事由概述与教师沟通记录教师姓名沟通事由：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间：沟通感悟：与家长沟通记录家长姓名家长自述：