耳鸣辨治干祖望Word格式文档下载.docx

1、鸣声呈“哧”、“哧”声,音调不会太高,甚至是低沉的,音量有大有小。其唯一特点是:有前奏且与本人心律同步一致。也有以体位的姿势不同而改变其音响。无全身症状。【诊断要点】要点只有一个,即鸣声与心律同步。内中又分两型:一为血管本身的,一为血管周围性的。所以一遇本证,首要任务是检查,方法:初步两者相同,用两头安有耳塞子的长约3545厘米的塑料管或橡皮管,一端插入病耳,一端插入医生耳中,如属此病,则医生可以听到与病者相同的音响。为了深入一些,医生用手指重重压迫病耳一侧的颈部,确属此病者,其鸣声可减弱甚至消失。如系血管周围性者,再进一步检查颈部有无包块、韧硬、压痛等等,必要时可借助于现代的各种检查,达到确

2、诊目的（论述不甚明白。且前面的一些语句中,亦有不少病句者）。【病机分析】属血管本身性的,属颈动脉或椎动脉系统的血管病变,包括颅内和颈部的动脉静脉瘘和动脉瘤。诚如刘完素所谓:“随其脉气微甚而作诸声也”。内中除动静脉瘘以手术处置为宜之外,以中医理论权衡,一为血虚、一为血瘀。属血管周围性的,血管本身无病,是它的周围病变,压迫血管,使其正常循环受阻。我们在侧卧时,偶而尔也有“哧、哧”声出现,为同一原理。主要为血管周围病变。【辩证论治】诊断为血管本身病变之属于血虚者,势必结合全身情况才能下此结论。即明确诊断为血虚,当然以补血养营为事。以四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）为主方。属瘀者,可用桃仁承气汤（桃仁

3、、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝）,亦可选用血府逐瘀汤（当归尾、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草）。血管周围病变所致者,切切提高警惕,是否恶性肿瘤的淋巴转移。除此之外,不外乎淋巴组织,各种肌肉等炎症所导致,那末危害性就轻得多了。但都属于外科、耳鼻喉科的范畴,这里不作讨论。2.肌源性耳鸣 【临床表现】患者一耳或双耳听到不规则的“卡哒”声,耳鸣声似有前奏但并无规律。音调以低的居多,偶也有高的。音量不会太大。无全身症状,舌诊、脉诊,在辨证方面,很有参考价值。【诊断要点】这种耳鸣的前奏常与软腭痉挛性收缩同步。因之每当耳鸣的同时,可见 1 到软腭肌的挛缩,必要时可用间接鼻咽镜观察。镫

4、骨肌或鼓膜张肌痉挛性收缩也可产生无节奏的“卡哒”声。用声阻抗仪进行检查,可以发现耳鸣的发生与中耳阻抗的改变是同步的。【病机分析】腭肌痉挛是本症最常见的原因,这些肌肉包括着腭帆挂肌、腭帆张肌、咽腭肌如咽鼓管咽肌。少数为镫骨肌或鼓膜肌等。其所以引起痉挛,是失于营血的濡养,当然少数病例,因气虚所致。【辩证论治】在辨病的基础上,更需要辨证。辨证的重点在于血虚还是气虚,或者气血双亏,则自有常规,不作介绍。血虚治以补血养营,常用方为四物汤,唯必须参用山药、白扁豆、肉苁蓉等营养肌肉的药品,也可佐以活血之品如落得打、红花、益母草等促使微循环改善的药品。如需血气双补的,用八珍汤（党参、白术、茯苓、甘草、熟地、当

5、归、白芍、川芎）,或十全大补汤（上方加黄芪、肉桂）。但营养肌肉及活血之品,仍不能少。3.咽鼓管异常开放 【临床表现】有低音调、大音量的呼啸声与呼吸同步的轰响,出现于耳中,有一侧也有双侧的。自声（是渐增的意思吗）,在咀嚼、说话、呼吸时更倍加严重。因之,在讲话时感到耳内似有“空谷传声”的回响,甚至感有气源冲入鼓室。少数病例,可以影响听力或产生钝痛。有人认为嵩崖尊生书卷六:“睡着如打战鼓,如风入耳”的描写,是为本病。但笔者不同意。因为本病另外一个特点是坐位、立位时加重,平卧时减轻。【诊断要点】除上述症状之外,检查者可通过听诊管在外耳道听到上述呼吸声,并可观察到鼓膜随着呼吸而起伏。【病机分析】大多为咽

6、鼓管周围脂肪组织消失,四面牵拉,使咽鼓管直径扩大,也有因周围肌肉紧张力减退,使咽鼓管开口处开放后无力关闭。少数为周围组织疤痕形成,不论是咽部的放射、手术、炎症或外伤,都可使该处组织僵化成疤痕,牵制之下咽鼓即失去常态。还有老年性的肌肉萎缩,事实上与上述的周围肌肉紧张力减退情况出于一辙。平卧时,由于头部血管充血,故使耳鸣减轻,起立后失去充血而加重。所以除疤疮形成的属于僵化之外,主要病机都是气滞血瘀,组织失去营养而然。【辩证论治】治疗大法,只有疏和气血,培土以营养肌肉,取方以天真丸（肉苁蓉、山药、天门冬,研细成粉,用瘦羊肉蒸烂作赋形剂,同时再加黄芪、红人参、白术粉。杵成糯粉团,制成绿豆大小丸药）最为

7、对证。如为疤疮僵化者,在原方中加三棱、莪术、乳香、没药。唯收效缓慢,丸药应长期进服毋辍。4.颞颌关节病变 【临床表现】在张口或闭口时,患者及旁人都能听到“卡哒”声。其声音调高,音量有大有小不定。无一切全身症状。舌诊、脉诊,无参考价值。【诊断要点】诊断并不困难,只要明确地听到弹响出于关节的,即可作出诊断。【病机分析】这是牙齿咬合不平衡,或颞颌关节炎所引起的传播性耳鸣。一般情况下,实证大多为风寒湿入侵关节所致,虚证为血不荣关节。更有为弹响关节,这是“不是毛病的毛病”的疾病,可予观察,不必处理。【辩证论治】除弹响关节不须治疗外,最常用而少副作用的方剂,为独活寄生汤（独活、桑寄生、防风、秦艽、细辛、川

8、芎、肉桂、当归、熟地、白芍、茯苓、杜仲、牛膝、党参、甘草）。笔者用时,常将细辛、肉桂、牛膝删去,加油松节。血虚明显者,加丹参、夜交藤。二、妄闻型耳鸣 自素问之脉解篇、六元正纪大论篇、至真要大论篇,灵枢之邪气脏腑病形篇、经筋篇、口问篇、海论篇中的耳鸣,灵枢口问篇的“耳为之鸣”,灵枢决气篇的“耳数鸣”起,到今天所有中医文献中的耳鸣,都是在讨论这个“妄闻”的耳鸣。它是病人在耳中甚至扩散到头颅里的一种声音感觉,但外界并无相应的声源存在,事实上他所 闻到的声音,都是幻听幻象,是典型的妄闻。正常人在特殊条件下也可出现耳鸣,如在夜深沉静里,只要你凝神意到,谁都会有不同程度的耳鸣出现。同时真正有病而耳鸣轻微者

9、,也能被外在环境中的噪音掩蔽,不知不觉中耳鸣似乎消失了。对耳鸣的音调,古代文献有许多记载,音调高低等这一点,正是中医对耳鸣辨证的一个重点。张景岳认为“凡暴鸣声大者多实,渐鸣声细者多虚”（见医述杂证汇参耳）,确是大有指导意义之言。但十分可惜,怎样是“大”、怎样是“细”?张氏没有指出。因为大小、长短、粗细、佳劣,仅仅是一个相对而言的概念词,根本就没有绝对的标准。而且鸣声2字也笼统得很,因为每一个声音,都内含着音调、音量、音色等等,没有指出哪一个,所以还是没有给后人以权衡尺寸。毋怪乎后人对这一点都没有好好注意及之。我们要知道,耳鸣之声,仅仅为音调与音量二者组成,在辨证所用以作指导者,唯有音调。音量参

10、考价值不大,但不是说没有。所以张氏的“大”,是指音调的高亢,“细”是指音调的低沉。因之可以这样说:音调高的的实证、低的是虚证。临床家必然提出了一个问题,“现在临床上,高音调的多于低音调,难道耳鸣症,实证的多吗”?可以毫不迟疑地回答“是的”,本来耳鸣症实证多于虚证,所以滥用六味地黄、左归、左慈者,因为虚实未分而迹近错误诊断。总之,耳鸣的凭音调作诊断指导,比其它四诊,更有其可靠性。【临床症状】常有不同程度的幻响,轻者仅在极静环境里或平心静气时才能听到。所以一般患者主诉,大多以夜间为最明显,故世医得效方耳病强调“夜间睡着,如打战鼓”。严重的,轰轰作响,甚至日夜大声鸣啸,终日不宁,异常痛苦,诚如张氏医

11、通七窍门下耳所谓“无休止时,妨害耳闻”。【诊断要点】一般概念,认为只要在没有外来声源的情况下而产生各种声音都可称为耳鸣。但严格地说起来,更要排除各种耳病如耵聍栓塞、外耳道及中耳的各种炎症病变,才能称为耳鸣。再确切的,排除了“非妄闻也”的耳鸣,才可称为妄闻性耳鸣。【病机分析】耳为宗气所聚之处,还要得血而能听,可知耳能执行其功能与保持良好状态的正常健康,无法离开气血。心寄窍于耳,肝胆之络附耳,脾胃一虚,五官皆病,肺穴笼葱在耳中,肾开窍于耳,可知五脏都与耳有直接的关系。所以五脏之内伤,耳病虚证;外来的外伤,耳病实证。兹详述之:1.六淫外感。风、寒、暑、湿、燥、火谓之六气,是天地四时自然变化的生气,宇

12、宙间一切生物,都赖之以成长生息。但过盛之后,转为六淫,即就对一切生物有其危害性了。一般急发性的以六淫外感为多,也即外因。2.痰浊上蒙。痰之为患,不论外因与内伤,根本上没有痰之一物,只有通过了内因的七情汩乱,脏气不行,致津液取津,浊化为痰。外感六淫侵犯,玄腑不通,当汗不泄,蓄而为痰;不内外因则饮食不调,嗜欲无度,叫呼劳累,运动失宜,津液不行,聚而为痰。这三者所致,因固不同,为病相似。痰既形成,再经郁滞,于是化火为崇,痰本为火之标,火本是痰之本,以常而言,火可化痰,在某种情况下痰也能化火,在两者相因为果之下,势必上壅。济生方痰饮谓:“人身无倒上之痰,天下无逆行之水”,所以没有火的威逼,痰是不会上壅

13、阻津而蒙蔽清窍的。只要痰火结合,则一如明医杂著痰饮所谓:“随气升降,遍身上下,无处不到”,上蒙清窍,则为耳鸣。3.肝胆火旺。“肝为将军之官”,故禀性刚劲善怒。幸而它更具备了升发的功能来取得“条达”以调节。但在情绪上的激动、忿怒、忧郁等情况下,则即失去其条达的作用而肝火上亢了。肝胆之络附耳,因之首当其冲。4.心火上炽。心居丙丁离位,所以心之有火,理所当然。医学源流论面部耳认为“盖心所火,而位居于上,又纯阳而为一身之主”,所以在正常情况下,这种火是生命的动力。但一旦有余妄动,动则起火,火盛则毁伤正气。心寄窍于耳,肾开窍于耳,两者虽然“寄”、“开”的不同,但都同体于耳。心主君火,肾寓相火,君火一炽,

14、必然祸延相火。君相同焚,头面诸窍首蒙其害,除心苗之舌以外,唯有两耳。5.瘀滞清窍。血一离经,即为瘀血,它与周围营血早已睽绝不合。血证论瘀血认为瘀血无处不到,所到之处,就可以把该处的正常功能破坏而代之以该脏腑、该器官所特有的病痛。耳称听宫,所以瘀滞病至,非听力障碍之聋,即妄闻听之鸣了。6.肾阳不足。温养全身组织脏腑、百骸五官,维持生理功能和固卫体表的作用,完全依赖于阳气。阳气充于周身,因散布部位不同,其作用和名称亦各异,但是最最主要的是阳气之元-肾阳,故而也称元阳。一旦肾阳告匮,则全身阴霾笼罩,百病丛生了。故东医宝鉴外形篇谓:“耳目受阳气以聪明”。所以肾阳不足,阳光不能温煦脏腑,火威不能上荣于窍,更谈不到泽及耳目。7.肾虚精脱。肾开窍于耳,经隶水脏,低音调的耳聋鸣,基本上都是虚证。正因为灵枢决气篇最早指出“精脱者,耳聋”、“液脱者,脑髓消,耳数鸣”。还有灵枢口问篇:“上气不足,耳为之苦鸣”。灵枢海论:“髓海不足,则脑转耳鸣”。以及诸病源候论耳病诸候的耳鸣,一面倒地皆认为属虚、无一言涉实。终于造成后世“耳鸣-肾