TPRBP的评估与护理PPT格式课件下载.ppt

1、机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。1.1.外呼吸外呼吸 肺通气肺通气 肺换气肺换气2.2.气体在血液中的运输气体在血液中的运输3.3.内呼吸内呼吸6血压（血压（BPBP）u血压-血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压u收缩压-心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值u舒张压-心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压u脉压-收缩压与舒张压之差7二、生命体征的初步评估二、生命体征的初步评估u方法一：通过护理体检（视、听、触、叩、嗅）u方法二：通过主观因素的评析u方法

2、三：通过客观因素的辩证u目的：1.进行生命体征测量时，既有重点，又能顾及全面 2.既能去伪存真，又能详细分析 3.既能排除干扰，又能获得正确结果8三、排除生理因素u年龄u性别u活动、情绪u环境u其他：昼夜、饮食、药物、体型、体位9三、排除生理因素三、排除生理因素u昼夜：昼夜：u年龄：年龄：儿童？青壮年？老儿童？老 年？新生儿？年？u性别：性别：女女 男男u运动运动u其其他他：饮饮食食、情情绪绪、药药物物、环境温度环境温度、特殊时期、特殊时期清晨清晨2 26 6时最低，午后时最低，午后1 16 6时最高时最高体温的生理变化体温的生理变化10三、排除生理因素三、排除生理因素u影响脉率的因素-年龄年

3、龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加-性别：女性稍快于男性-体型：身材细高者比矮胖者脉率慢-活动、情绪-饮食、药物11三、排除生理因素三、排除生理因素u呼吸的生理变化-年龄：年龄越小呼吸频率越快-活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减 慢-情绪-性别：女性比男性稍快-血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快 加强-环境12三、排除生理因素三、排除生理因素u年年龄龄：随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著u性别：更年期前，女性血压低于男性；更年期后，差别较小u昼夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血压升高u体型：高大、肥胖者血压较高u体位：卧位坐位立

4、位u身体不同部位：右上肢高于左上肢（1020mmHg）；下肢血压高于上肢（2040mmHg）u环境：寒冷环境，血压略升高；高温环境，血压略下降u运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等血压的生理变化13四、异常生命体征的评估与护理四、异常生命体征的评估与护理体温异常体温过高体温过低发热分级发热过程发热热型低热中等热超高热高热体温上升期高热持续期退热期稽留热弛张热间歇热不规则热轻度中度重度致死温度骤升渐升渐退骤退14异常异常体温评估体温评估与护理与护理u体温过高（发热）-任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，

5、称体温过高-原因（1）感染性（2）非感染性15异常异常体温评估体温评估与护理与护理u发热的判断低热低热 37.537.537.937.9中等热中等热 38.0 38.038.938.9高热高热 39.039.040.940.9超高热超高热 41 41以上以上16异常异常体温评估体温评估与护理与护理体温上升期体温上升期 高热持续期高热持续期 退热期退热期 产热产热=散热散热 皮肤潮红、灼热、皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛脉搏加快、头痛头晕、全身不适头晕、全身不适散热散热 产热产热体温恢复正常体温恢复正常 出汗、皮肤潮出汗、皮肤潮湿、湿、可有虚可有虚脱或脱或休克现象休克

6、现象以保暖为主以保暖为主对因，物理或对因，物理或药物降温药物降温及时更换衣被、保及时更换衣被、保暖，密切观察病情暖，密切观察病情产热产热 散热散热骤升和渐升骤升和渐升 畏寒、寒战、畏寒、寒战、皮皮 肤苍白、干燥、肤苍白、干燥、无汗无汗17常见热型常见热型温差在温差在11以内以内持续高热，持续高热，24h 24h 内内24h 24h 内温差在内温差在11以上，最低以上，最低体温高于正常体温高于正常高热与正常体温在高热与正常体温在一定期间内交替出一定期间内交替出现，温差较大现，温差较大发热无一定规律，发热无一定规律，持续时间不定持续时间不定肺炎、伤寒肺炎、伤寒败血症、肺结败血症、肺结核核、化脓性疾

7、、化脓性疾病病疟疾、回归热疟疾、回归热流行性感冒，癌流行性感冒，癌性发热性发热 稽留热稽留热弛张热弛张热间歇热间歇热不规则不规则18异常异常体温评估体温评估与护理与护理u体温过高的护理措施：降温方法：物理降温（包括局部全身）和药物降温。降温后30分钟测体温-加强病情观察:观察生命体征，定时测体温；有无伴随症状；观察发热原因及诱因有无解除；治疗效果；出入量、体重-补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml19异常异常体温评估体温评估与护理与护理u体温过高的护理措施：-促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐

8、后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通20异常异常体温评估体温评估与护理与护理u体温过高的护理措施：-心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适合理处理患者需求（3）退热期：满足舒适心理，注意清洁卫生，补充营养21异常异常体温评估体温评估与护理与护理u体温低于正常范围称为体温过低u体温低于35称为体温不升u临床分度-轻度：3235（89.695.0F）-中度：3032（86.089.6F）-重度：30（86.0F）瞳孔散大，对光反射消失-致死温度：2325（73.477.0

9、F临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷22异常异常体温评估体温评估与护理与护理u体温过低的护理措施-环境温度 2224-保暖措施 提高机体体温-加强监测 生命体征 -病因治疗-积极宣教23异常异常脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理脉搏异常脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常心动过速心动过缓间歇脉脉搏短绌洪脉细脉交替脉水冲脉重搏脉奇脉24脉率异常脉率异常u心动过速（速脉）-成人脉率100 次/分-见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足-一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分u心动过缓（缓脉）-成人脉率60 次/分-见于

10、颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸25节律异常节律异常u间隙脉:指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙（代偿间隙）-二联律（bigeminy）：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩-三联律（trigeminy）：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩-见于各种器质性心脏病u脉搏短绌:指单位时间内脉率少于心率-特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等-见于心房纤颤26强弱异常强弱异常u洪脉 特点：脉搏强而大-见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全u细脉或丝脉 特点：脉搏弱而小-见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄u交替脉：指节律正常，而

11、强弱交替出现的脉搏-见于高血压性心脏病、冠心病u水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力-见于主动脉瓣关闭不全、甲亢u重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及-见于伤寒、热性病等u奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失-见于心包积液和缩窄性心包炎-心包填塞的重要体征之一27动脉壁异常动脉壁异常u早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状u严重：动脉迂曲有结节28异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估及护理u异常脉搏的护理-休息与活动：必要时给予氧疗-加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应-准备急救物品和急救设备-心理护理：稳定情绪

12、，消除紧张恐惧-健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应 29 异常异常血压的评估与护理血压的评估与护理血压异常高血压低血压脉压异常原发性高血压继发性高血压脉压增大脉压减小30异常异常血压的评估与护理血压的评估与护理u高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg u低血压：血压低于9060mmHg 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等u脉压增大 -见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进u脉压减小-见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭31异常血压的评估及护理异常血压的评估及护理u异常血压的护

13、理-良好环境 -合理饮食-生活规律 -控制情绪-坚持运动-加强监测 -健康教育32异常异常呼吸的评估与护理呼吸的评估与护理呼吸异常频率异常深度异常节律异常呼吸困难声音异常形态异常呼吸过速呼吸过缓深度呼吸浅快呼吸潮式呼吸间断呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难33频率异常频率异常u呼吸过速（气促）-特点：呼吸频率24 次/分-见于发热、疼痛、甲亢-体温每升高1，呼吸频率增加34次/分u呼吸过缓-特点：呼吸频率12次/分-见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒34深度异常深度异常u深度呼吸 -又称库斯莫氏（Kussmauls

14、）呼吸-特点：深而规则的大呼吸-见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒u浅快呼吸-特点：浅表而不规则，有时呈叹息样-见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者35节律异常节律异常u潮式呼吸 -又称陈-施 呼吸-特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始-见于中枢神经系统疾病u间断呼吸 -又称毕奥氏呼吸-特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现36声音异常声音异常u蝉鸣样呼吸-特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调-见于喉头水肿、喉头异物u鼾声呼吸-特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声-见于昏迷者37形态异常形态异常u胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强-见于肺、胸膜或胸壁疾病u腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强-见于腹部疾病38呼吸困难呼吸困难u主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常u吸气性呼吸困难-特点：吸气显著困难，有明显的三凹症-见于气管阻塞、异物、喉头水肿u呼气性呼吸困难-特点：呼气费力-见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿u混合性呼吸困难-特点：吸气、呼气均感费力-见于广泛性肺部疾病39异常呼吸的评估及护理异常呼吸的评估及护理-异常呼吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育4041