内科心律失常-09PPT资料.ppt

1、概概 述述 心律失常心律失常-指心脏冲动的频率、节律、指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。起源部位、传导速度与激动次序的异常。一、心脏传导系统的解剖一、心脏传导系统的解剖传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配n窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支n房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉二、心律失常二、心律失常（Cardiac arrhythmia）Cardiac arrhythmia）的分类的分类（一一）冲动形成异常冲动形成异常 1.窦性心律失常窦性心律失常 2.异位心律异位心律

2、（1）被动性异位心律被动性异位心律 （2）主动性异位心律主动性异位心律（二二）冲动传导异常冲动传导异常 1.生理性生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 2.病理性病理性 各种传导阻滞各种传导阻滞 异常传导途径异常传导途径 预激综合征预激综合征 三、心律失常发生机制三、心律失常发生机制 冲动形成异常冲动形成异常 -自律性改变自律性改变 -触发活动触发活动 （triggered activity）（triggered activity）（后除极后除极）冲动传导异常冲动传导异常 -折返激动折返激动-是快速性心律失常最常见的发生机制是快速性心律失常最常见的发生机制n心脏传导径路上存在两个或多个部位的传

3、导性心脏传导径路上存在两个或多个部位的传导性或不应性不相同，并且相互连接形成一个闭合或不应性不相同，并且相互连接形成一个闭合环。环。n其中一条通路发生单向传导阻滞。其中一条通路发生单向传导阻滞。n另一条通路传导速度缓慢，使原先发生传导阻另一条通路传导速度缓慢，使原先发生传导阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。滞的通道有足够时间恢复兴奋性。n原先阻滞的通路再次兴奋激动，完成一次折返原先阻滞的通路再次兴奋激动，完成一次折返激动。激动。折返的基本条件折返的基本条件快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩期前收缩n心动过速心动过速n扑动扑动n颤动颤动 期前收缩期前收缩（premature contracti

4、on）n房性期前收缩房性期前收缩n交界性期前收缩交界性期前收缩n室性期前收缩室性期前收缩心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速窦性心动过速n房性心动过速房性心动过速n交界性心动过速（交界性心动过速（AVNRTAVNRT，AVRTAVRT）n室性心动过速室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动n心房扑动心房扑动n心房颤动心房颤动n心室扑动心室扑动n心室颤动心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦性窦性缓慢性心律失常缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏n传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及

5、室内传导阻滞室内传导阻滞n逸搏心律：逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病器质性心脏病n电解质紊乱电解质紊乱n药物中毒药物中毒n心脏以外的疾病心脏以外的疾病n自主神经异常自主神经异常心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：主要取决于：n心率心率n心律心律n基础心脏病基础心脏病n心律失常类型心律失常类型心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法n病史病史n体格检查体格检查n心电图心电图n动态心电图动态心电图n食道心房调搏食道心房调搏n心内电生理检查心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术n

6、RFCAn起搏器抗快速心律失常药物治疗（抗快速心律失常药物治疗（1 1）n类：阻滞类：阻滞NaNa+通道通道 aa：奎尼丁（奎尼丁（APDAPD）bb：利多卡因、慢心律（利多卡因、慢心律（APDAPD）cc：心律平（心律平（APDAPD）n类：类：-B-Bn类：K K+通道阻滞剂通道阻滞剂n类：CCBCCB其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCl 正常窦性心律正常窦性心律 心心 电电 图图 （1）P、aVF直立，直立，aVR倒置倒置 （2）P-R 0.12s （3）心室率心室率60-100次次/分分窦性心律失常窦性心律失常一、窦性心动过速一、窦性

7、心动过速（sinus tachycardia）（sinus tachycardia）1 1 临床表现：阵发或持续心跳临床表现：阵发或持续心跳2 2 心电图心电图 （1）（1）符合窦性心律特征符合窦性心律特征 （2）（2）心室率心室率100100次次/分分（100150（100150次次/分分）3 3 临床意义临床意义 常见，针对病因治疗，可选用常见，针对病因治疗，可选用-阻滞剂阻滞剂 窦性心动过速窦性心动过速 二、窦性心动过缓二、窦性心动过缓（sinus bradycardia）1 临床表现：临床表现：心悸、头昏、乏力心悸、头昏、乏力2 心电图心电图 （1）符合窦性心律特征符合窦性心律特征 （

8、2）心率心率2000ms）（3）窦房传导时间窦房传导时间（SNCT）延长延长（147ms）（五五）治疗治疗 无症状者可随访观察无症状者可随访观察 有症状者应植入人工心脏起搏器有症状者应植入人工心脏起搏器 人工心脏起搏器人工心脏起搏器 1 房性心律失常房性心律失常 房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 一、房性期前收缩一、房性期前收缩 （atrial premature beats）（一一）病因病因 正常人正常人 器质性心脏病者器质性心脏病者 （二二）心电图心电图 （1）提

9、前发生的提前发生的P （2）P-R0.12秒秒 （3）QRS波形态正常波形态正常 （伴室内差异传伴室内差异传QRSQRS可宽大畸形可宽大畸形）（4）代偿间歇多不完全代偿间歇多不完全 （三三）治疗治疗 健康人：健康人：通常无需治疗通常无需治疗 器质性心脏病者：器质性心脏病者：去除诱因：药物治疗：镇静剂、药物治疗：镇静剂、受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄、钙通道阻滞剂洋地黄、钙通道阻滞剂 （二）房性心动过速（房速）二）房性心动过速（房速）1 1、病因：、病因：心肌梗塞、慢性肺部疾病、大心肌梗塞、慢性肺部疾病、大 量饮酒，各种代谢障碍、洋地量饮酒，各种代谢障碍、洋地 黄中黄。黄中黄。2 2、分类：、分类

10、：自律性房性心动过速（自律性房性心动过速（多见多见）折返性房性心动过速（少见）折返性房性心动过速（少见）紊乱性房性心动过速（少见）紊乱性房性心动过速（少见）3 3、临床表现：发作短暂或持续数月发作短暂或持续数月 心律整齐或不恒定心律整齐或不恒定 4 4、房速房速心电图心电图 心房率达心房率达150150200200次次/分分 P P波形态异常波形态异常 P-RP-R间仍存在等电线间仍存在等电线 常伴二度常伴二度型或型或型房室传导阻滞型房室传导阻滞 5 5、心电生理检查：、心电生理检查：自律性房性心动过速自律性房性心动过速 心房程序刺激不能诱发心动过速心房程序刺激不能诱发心动过速 心房超速起搏能

11、抑制心动过速，但不能终止心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止.折返性房性心动过速折返性房性心动过速 心房程序电刺激能诱发与终止心动过速心房程序电刺激能诱发与终止心动过速 刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作 但可产生房室传导阻滞但可产生房室传导阻滞 治疗治疗 （treatment）（treatment）：自律性增高所致者：洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、普受体阻滞剂、普 罗帕酮、胺腆酮。罗帕酮、胺腆酮。折返所致者：按按“PSVT”PSVT”处理处理 洋地黄中毒所致者：洋地黄中毒所致者：立即停用洋地黄立即停用洋地黄 低血钾者补钾低血钾者补钾 苯妥英钠、普萘洛尔苯

12、妥英钠、普萘洛尔 三、心房扑动三、心房扑动（atrial flutter AF）（一一）病因病因 常见于风心病、冠心病、高心病等常见于风心病、冠心病、高心病等 亦可见于正常人亦可见于正常人 （二二）临床表现临床表现 症状与症状与AF时的心室率有关时的心室率有关 心室率慢者无症状，不易察觉心室率慢者无症状，不易察觉 心室率快者感心跳心室率快者感心跳 （二）心电图（二）心电图 1.P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F）频率约频率约250-300次次/分分 2.心室率可规则或不规则。心室率可规则或不规则。3.QRS波形态正常，发生室内差异性传导波形态正常，发生室内差

13、异性传导 或束支阻滞时形态异常。或束支阻滞时形态异常。（三三）治疗治疗 1.复律复律 （1）电复律：电复律：电能电能3050焦耳焦耳 （2）药物治疗：洋地黄、药物治疗：洋地黄、受体阻滞剂、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮胺碘酮、普罗帕酮 （3）介入治疗介入治疗:射频消融射频消融 2.控制心室率控制心室率：钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔 洋地黄制剂洋地黄制剂 二、二、心房颤动心房颤动（atrial fibrillation Af）（一一）病因：病因：多见于器质性心脏病，发生率多见于器质性心脏病，发生率1%阵发性阵发性Af：可见于正常人可见于正常人 持续性持续性Af：

14、见于风心病、冠心病、高血压、甲亢见于风心病、冠心病、高血压、甲亢 （二二）临床表现临床表现 症状：与症状：与Af时的心室率有关。心室率慢者无时的心室率有关。心室率慢者无 症状，心室率快者病人感心跳。症状，心室率快者病人感心跳。体征：听诊三大特点：快慢不一、强弱不一快慢不一、强弱不一 脉率与心率不一脉率与心率不一 （三三）心电图心电图 （1）P波消失，代之以波消失，代之以f波，波，f波频率波频率350-600 次次/分分 （2）R-R极不规则极不规则 （3）QRS波形态正常，发生室内差异性传导波形态正常，发生室内差异性传导 时时QRS形态异常。形态异常。四、分类四、分类 按发生时间按发生时间分为

15、：分为：急性：初次发作，急性：初次发作，2448小时以内。小时以内。慢性慢性：发作发作48小时，小时，慢性房颤按发作情况慢性房颤按发作情况分为：阵发性：能够自行中止者阵发性：能够自行中止者 持续性：不能自行中止，但治疗可以中止者持续性：不能自行中止，但治疗可以中止者 永久性：治疗也不能够中止者永久性：治疗也不能够中止者 （四四）治疗治疗 治疗原则：治疗原则：控制心室率控制心室率 恢复为窦律恢复为窦律 预防栓塞预防栓塞治疗方法：治疗方法：急性房颤：房颤：控制心室率：洋地黄制剂、洋地黄制剂、受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂。钙拮抗剂。药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用 电击复律：电击复律：慢性房颤慢性房颤 1.控制心室率：洋地黄制剂、洋地黄制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。预激综合征伴快速预激综合征伴快速AfAf时禁用洋地黄制剂。时禁用洋地黄制剂。2.转复心律：转复心律：适于发作适于发作6个月以内的持续个月以内的持续 性性Af患