H7N9诊疗方案讲解PPT文档格式.ppt

1、A/野生鸟类野生鸟类/韩国韩国/A14/2011（H7N9）-类似类似6个内部基因个内部基因:A/燕雀燕雀/北京北京/16/2012（H9N2）-类似类似Rongbao Gao,et al.N Engl J Med 2013;368:1888-97.病原学H7N9禽流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。3流行病学l传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。l潜伏期：多为7天以内，也可长至10天l传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环

2、境感染。l高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。4人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较Lei Zhou,Ruiqi Ren,Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 l2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期l本次病例数增幅速度高于以往l影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道52016-2017人感染H7N9禽流感流行趋势变化Lei Zhou,Ruiqi Ren,Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 l2016年9月-2016年11月均为散发病例l2016年12月至20

3、17年1月病例集中出现l仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例6人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相关接触史,n（%）87/97（90）659（85）活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触72/87（83）457（69）家庭或邻里养殖禽类10/87（11）163（25）职业暴露5/87（6）39（6）Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 l四分之一感染者为农民l禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽

4、流感的最重要危险因素2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）农民29（25）210（27）退休23（20）184（24）家务劳动或无业22（19）91（12）其他职业40（35）290（37）72016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）城市或城镇人口60/97（62）438/775（57）乡下或山村人口37/97（38）337/775（43）患者年龄、性别及城乡分布与以往流行相似2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）平均年龄（范围）55（2391岁）57（9月-9

5、1岁）男性,n（%）77（68）533（69）0140（0）21（4）15-4412（15）111（21）45-5931（40）159（30）6034（44）242（46）Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 8发病机制和病理lH7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。9Jernigan DB,Cox NJ.Annu Rev Med.2015;66:361

6、-71.发病机制和病理lH7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死透明膜形成间质内血管增生；血管内血栓形成肺气肿及肺大泡形成Huang JB,Li HY,Liu JF,et al.J Thorac Dis.2015;7（12）:E672-7.10人感染H7N9禽流感患者感染历程接触禽类发病

7、就诊入院出现ARDS抗病毒治疗确诊死亡11Gao HN,Lu HZ,Cao B,et al.N Engl J Med.2013;368（24）:2277-85.u少数为轻症（n=5）轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现u多数为重症（n=111）肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现Rongbao Gao,et al.N Engl J Med 2013;1888-97.Dennis KM I,et al.BMJ 2013;临床表现人感染H7N9禽流感的两种临床类型12人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*2016年9月-12月（n=1

8、14例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重症患者,n（%）87/97（90）506/592（86）发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间2（13）1（04）发病到住院时间4（25）4（37）发病到确诊时间9（610）8（611）发病到进行抗病毒治疗时间5（46）6（48）l临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%l仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 13*重症定义：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率2

9、4次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。临床表现人口学资料14项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）男性70%63.8%年龄（平均值，岁）56.356.618岁0.3%1.25%18-64岁67.8%64.4%65岁31.9%34.1%基础疾病高血压39.3%29.1%糖尿病17.5%8.9%慢性心脏疾病10.5%3.8%慢性肾脏疾病2.8%3.8%COPD4.9%2.5%临床表现临床症状15项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）发热98%83.5%发热（中位数）39.139.0咳

10、嗽92.6%89.8%咳痰70.5%67.1%咯血16.1%6.5%呼吸窘迫89.8%65.8%消化道症状13.3%16.5%乏力41.1%30.4%肌肉关节痛24.6%8.9%临床表现实验室检查16项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）白细胞（平均值-/mm3）5780455910000/mm3（%）10.5%11.4%4000/mm3（%）43.2%54.4%淋巴细胞计数（平均值）660681淋巴细胞800/mm3（%）76.1%75.5%血小板减低（%）33.0%28.3%LDH（平均值umol/l）693.3742.6AST（平均值U/l）122.2161Cr（平均值U/l）

11、98.5115.2CK（平均值U/l）660.6582.9CRP（平均值mg/l）87.7154.4PCT（中位数ng/ml）0.370.5517临床表现并发症及转归项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）并发症肺炎100%96.2%ARDS70.8%65.8%休克34.4%21.5%入住ICU74.0%63.3%转归好转出院72.5%32.6%自动出院1.3%在院35.4%死亡26.5%26.7%影像学表现胸部影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%l以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液18Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin

12、 Cao,et al.N Engl J Med 2013影像学表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天19Gao HN,Lu HZ,Cao B,et al.N Engl J Med.2013;2277-85.早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影Chen C,Chen J,Huang JA,Jpn J Radiol.2015;33（10）:657-62.20病变范围快速增大Chen C,Chen J,Huang JA,Jpn J Radiol.2015;65

13、7-62.21恢复期出现纤维化或组织牵拉表现Chen C,Chen J,Huang JA,Jpn J Radiol.2015;657-62.l患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月22病原学检查lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原

14、快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查23诊断流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。疑似病例流行病学史临床表现确诊病例临床

15、表现病原学检测阳性重症病例符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准次要标准需要气管插管行机械通气治疗呼吸频率30次分脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。氧合指数250mmHg多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮7.14mmol/L收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。24易发展为重症的危险因素重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。l人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等25鉴别诊断主要依靠病原学检查l与其他流感病毒表现有细微差别特点H7N9H5N1PH1N1P年龄63（491）26（175）.00125（0100）.001合并基础疾病42/105（40%）11/104（11%）.001748/3485（21%）.001发热99/105（94%）75/102（74%）.001干咳17/105（16%）45/94（4