住院病历书写范文PPT课件下载推荐.ppt

1、病名称等可以使用外文。2住院病历基本要求（二）住院病历基本要求（二）4 4、病病历历书书写写严严禁禁涂涂改改，书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时，应应当当用用双双线线划划在在错错字字上上，并并加加以以纠纠正正。不不得得采采用用刮刮、粘粘、贴贴、擦擦、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或者者去去除除原原来的字迹，而使原字迹不能辨认。来的字迹，而使原字迹不能辨认。5 5、除除日日常常病病程程记记录录可可由由实实习习医医务务人人员员或或者者试试用用期期医医务务人人员员书书写写并并由由上上级级医医师师修修改改签签名名外外，书书写写病病历历者者必必须须是是拥拥有有执执业业资资格格，并并具具有有在在本本院院

2、合法执业的医务人员。合法执业的医务人员。3住院病历基本要求（三）住院病历基本要求（三）6 6、实习医务人员：、实习医务人员：7 7、试用期医务人员：、试用期医务人员：8 8、进修医务人员：、进修医务人员：9 9、经经治治医医师师：指指具具有有执执业业医医师师资资格格，并并注注册册登登记记，在在本本院院具具有有合合法法执执业业权权利利的的，对对特特定定患患者者诊断、治疗负有主管责任的医师诊断、治疗负有主管责任的医师4住院病历基本要求（四）住院病历基本要求（四）1010、根根据据有有关关规规定定，实实习习医医务务人人员员和和试试用用期期医医务务人人员员，以以及及在在本本院院尚尚未未取取得得处处方方

3、权权的的进进修修医医务务人人员员，只只能能书书写写病病历历的的日日常常病病程程记记录录部部分分，且且需上级医师审阅、修改并签名。需上级医师审阅、修改并签名。1111、上上级级医医师师修修改改病病历历时时，使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水，如如系系错错字字、错错句句，双双线线划划在在错错字字、错错句句上上，如如系系添添加加，在在保保持持原原记记录录清清晰晰、可可辨辨认认的的前前提提下下，在在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名5住院病历基本要求（五）住院病历基本要求（五）1212、医医师师查查房房记记录录的的要要求求：主主治治医医师师查查房房记记录录应应于于患

4、患者者入入院院后后2424小小时时内内完完成成。新新病病人人、手手术术病病人人须须有有连连续续3 3日日每每日日一一次次病病程程录录；对对病病危危者者要要随随时时查查看看患患者者，记记录录至至少少每每天天一一次次；病病重重者者每每日日或或隔隔日日一一次次；对对一一般般患患者者可可每每周周两两次次。副副主主任任医医师师以以上上查查房每周至少房每周至少2 2次。次。1313、“因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明”的的规规定定同同时时适适用用于于门门诊诊及

5、及住住院院病病历历书写书写6住院病历基本要求（六）住院病历基本要求（六）1414、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。右拇指用左拇指）。1515、实施、实施“保护性医疗措施保护性医疗措施是指对于某些特殊疾病或是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近

6、亲属，由患者近亲属签署同当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。须获得患者的授权委托书。7病案首页填写说明病案首页填写说明参参 照照卫生部住院病案首页填写说明卫生部住院病案首页填写说明8手术科室和非手术科室手术科室和非手术科室住院志说明（一住院志说明（一）l住住院院志志内内容容应应与与首首次次

7、病病程程录录内内容容一一致致。上上级级医医师师审审阅阅住住院院志志时时，如如需需修修改改，用用蓝蓝黑黑墨墨水水笔笔按按病病历历书书写写基基本本规规范范规规定定修修改改，在在审审阅阅医医师师签名栏签名并注明修改处数、修改时间。签名栏签名并注明修改处数、修改时间。l眉眉栏栏中中病病史史陈陈述述者者（姓姓名名）由由医医师师填填写写，陈陈述述者者（签签名名）栏栏系系指指病病史史书书写写完完毕毕（不不包包括括体体格格检检查查部部分分），要要求求陈陈述述者者签签名名以以认认同同上上述述病病史史内容无误。内容无误。9手术科室和非手术科室手术科室和非手术科室住院志说明（二住院志说明（二）l主诉主诉 l现病史现

8、病史l凡凡栏栏目目中中有有“”“”的的，在在所所代代表表相相应应内内容容的的“”“”填填写写相相应应的的代代码码，如如选选择择“无无”或或“正正常常”，则则其其后后横横线线处处不不需需描描述述，如如选选择择“有有”或或“异异常常”等等，则则在在横横线线处处予予以以相相应应的的描描述述。如如系系编编号号前前有有“”“”，则则在在编编号号前前“”“”内内打打“”“”，根根据据患患者者实实际际情情况况可可再再选选择择一一项项或或两两项以上。项以上。l婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数1024小时内入出院记录说明（一）小时内入出院记录说明（一）（另页）（另页）

9、l2424小小时时内内入入出出院院记记录录说说明明属属于于住住院院志志的的一一种种，是是在在患患者者自自动动出出院院或或转转院院等等特特殊殊情情况况下下，住住院院未未满满2424小小时时即即出出院院时时书书写写的的住住院院志志，同同时时可可代代替替出出院院记记录录。如如入入院院后后已已书书写写了了住住院院志志，不不必必书写此记录，但需书写出院记录。书写此记录，但需书写出院记录。l2424小小时时内内入入出出院院记记录录栏栏中中“入入院院情情况况及及诊诊疗疗经经过过”内内容容要要求求书书写写现现病病史史、主主要要体体检检的的阳阳性性体体征征、与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的阴阴性性体体征征、诊诊

10、断断依依据据及及诊诊疗疗或或抢抢救救经经过过和和在在外外院院或或门门诊诊辅辅助助检检查查的的结结果。果。1124小时内入出院记录说明（二）小时内入出院记录说明（二）（另页）（另页）l“出出院院情情况况”要要求求注注明明2424小小时时内内出出院院的的原原因因，如如自自动动出出院院的的患患者者中中，因因病病情情危危重重有有生生命命危危险险者者必必须须在在出出院院情情况况中中注注明明，且且与与患患者者或或者者其其近近亲亲属属、代代理理人人谈谈话话，将将其其自自动动出出院院的的后后果果及及风风险险记记录录于于“出出院院情情况况”栏栏中中，并并要要求求患患者者或或者者其近亲属、代理人签名。其近亲属、代

11、理人签名。l“出院医嘱出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知必须文字告知“随时到医院复诊随时到医院复诊”。122424小时内入院死亡记录说明（一）小时内入院死亡记录说明（一）（另页（另页）l2424小时内入院死亡记录属于住院志的一小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满种，是在患者住院未满2424小时即死亡时小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。记录，但应书写死亡记录。1324小时内入院死亡记录说明（二）小时内

12、入院死亡记录说明（二）（另页）（另页）l2424小时内入院死亡记录内小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经入院情况及抢救经过过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。门诊辅助检查的阳性结果。l“死亡原因死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和致死亡的主要疾病和/或并发症。或并发症。“死亡诊断死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的

13、临包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。床诊断。14首次病程记录内容及说明首次病程记录内容及说明 首次病程记录首次病程记录 记录时间记录时间 姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 病例特点病例特点 诊断诊断 诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名 15日常病程记录内容及说明日常病程记录内容及说明 记录时间记录时间 记录内容记录内容 医师签名医师签名 16上级医师查房记录内容及说明上级医师查房记录内容及说明记录时间记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容记录内容 上级医师签名医师签名上级医师签名医师签名 17疑难

14、病例讨论记录内容及说明疑难病例讨论记录内容及说明 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 记录时间：记录时间：讨论时间：主持人姓名及专业技术职务：参加人员姓名及专业技术职务：讨论意见：上级医师（主持医师）签名上级医师（主持医师）签名/记录医师记录医师签名：签名：18交（接）班记录内容及说明交（接）班记录内容及说明l 交（接）班记录交（接）班记录 记录时间记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉主诉 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 目前诊断目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划）交班注意事项（或接班诊疗

15、计划）医师签名医师签名 19转科记录内容及说明转科记录内容及说明 转出（或转入）记录转出（或转入）记录 记录时间记录时间 姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 入院日期、转出（或转入）时间入院日期、转出（或转入）时间 主诉主诉 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 目前诊断目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）医师签名医师签名 20阶段小结内容及说明阶段小结内容及说明（l l）阶阶段段小小结结是是指指经经治治医医师师对对住住院院时时间间长长（住住院院时时间间1 1月月以以上上）的的患患者者每每月月诊诊疗疗情情况况的的总总结结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。（2 2）阶阶段段小小结结内内容容包包括括7 7个个项项目目，主主要要是是对对原原诊诊断断的的修修改改及及新新诊诊断断和和新新的的治