从新版指南看胰岛素起始治疗的选择PPT文件格式下载.ppt

1、362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点新版指南修改要点简介新版指南修改要点简介n患病率n诊断标准延用1999年WHO标准n控制目标n治疗n特殊人群的血糖控制中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准仍采用仍采用WHOWHO（19991999年）标准年）标准新版指南修改要点简介新版指南修改要点简介n患病率n诊断标准n控制目标新变化n治疗n特殊人群的血糖控制目目标值标值血糖

2、（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l（70130 mg/dl）非空非空腹腹10.0 mmol/l（180 mg/dl）HbA1c（%）7.0血血压压（mmHg）1.0（40mg/dl）女女 性性1.3（50mg/dl）TG（mmol/l）1.7（150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并合并冠心病冠心病1.8（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐酐比比值值（mg/mmol）男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）

3、20g/min（30mg/d）主主动有氧活有氧活动（分（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点糖尿病并发症是致死致残的主要原因糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26（Suppl.1）:S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Hea

4、rt J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.

5、74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症并发症肾脏病肾脏病变变眼病眼病心血管心血管病病神经病神经病变变骨骼病骨骼病变变外周神外周神经病变经病变无无并发症并发症者者每年人均每年人均直接医疗直接医疗费用费用 （元元）488064880624255242551984919849126471264710902109025566556637263726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的

6、切点循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type 2 UKPDS8 8 7%7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT9 9 7%7%76%54%60%Type 2 Kumamoto9 9 7%7%69%70%-糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点ADVANCEADVANCE研究：研究：HbA1cHbA1c降至降至6.

7、5%6.5%对血管对血管并发症的影响并发症的影响主要微血管事件：显著降低主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异主要大血管事件：无显著差异ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358（24）:2560-72 基线基线HbA1c HbA1c 水平水平 （%）终点终点HbA1c HbA1c 水平水平 （%）标准组标准组强化组强化组7.27.27.37.36.56.5ACCORD ACCORD 和和 VADTVADT研究结果研究结果基线基线HbA1c HbA1c（%）终点终点HbA1c HbA1c（%）重度低血糖发生率重度低血糖发生率（

8、%/%/年）年）心血管死亡比例心血管死亡比例（%）强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组ACCORDACCORD8.18.16.46.47.57.53.13.11.01.02.632.631.831.83VADTVADT9.49.46.96.98.48.44 41.61.62.12.11.71.7The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008糖尿病血糖控制目标更改的

9、原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点探索强化治疗的切点 HbA1cHbA1c从从10%10%降低到降低到9%9%对减低发生并发症对减低发生并发症风险的影响要大于从风险的影响要大于从7%7%降低到降低到6%6%国际上国际上HbA1cHbA1c的控制目标的控制目标 ADAADA（2012010 0）AACE/ACEAACE/ACE（20092009）IDFIDFCDSCDS加拿大加拿大（20082008）NICENICE（2009）（2009）6.5%6.5%（20052005）（20072007）6.5%6

10、.5%（单药）（单药）7.0%7.0%（20102010）（20102010）7%7%说明说明个体化（正个体化（正常常4 46%6%）7.5%2 2种药）种药）新指南中新指南中糖尿病血糖控制标准糖尿病血糖控制标准的变化的变化nHbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致 2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险

11、考虑取较安全范围n同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c7.0%），则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或ADA Consensus AlgorithmAt diagnosis:lifestyle+metforminlifestyle+metformin+basal insulinlifestyle+metformin+sulfonylurealifestyle+metformin+pioglitazonelifestyle+metformi

12、n+GLP-1 agonistlifestyle+metformin+sulfonylurea+basal insulinlifestyle+metformin+intensive insulinLesswellvalidatedtherapiesAdaptedfrom:NathanDMetal.（2009）.DiabetesCare32（1）:193At diagnosis:Lifestyle+MetforminLifestyle+Metformin+Basal insulinLifestyle+Metformin+SulfonylureaaLifestyle+Metformin+Inten

13、sive insulinLifestyle+Metformin+PioglitazoneNo hypoglycaemiaOedema/CHFBone lossLifestyle+Metformin+Pioglitazone+SulfonylureaaTier 1:Well validated core therapies Tier 2:Less well validated therapiesSTEP 1STEP 2STEP 3Lifestyle+Metformin+GLP-1 agonistbNo hypoglycaemiaWeight lossNausea/vomitingLifestyl

14、e+Metformin+Basal insulinNew ADA/EASD treatment algorithm for Type 2 diabetesReinforcelifestyle interventions at every visit and check HbA1c every 3 months until HbA1c is 9.0%No SymptomsDrug NaiveUnder Treatment INSULIN Other Agent（s）6 SymptomsINSULIN Other Agent（s）6INSULIN Other Agent（s）6Triple TherapyAACE/ACE Algorithm for Glycemic Control CommitteeCochairpersons:Helena W.Rodbard,MD,FACP,MACEPaul S.Jellinger,MD,MACEZacharyT.Bloomgarden,MD,FACEJaimeA.Davidson,MD,FACP,MACEDanielEinhorn,MD,FACP,FACEAlan