CAP诊疗PPT格式课件下载.ppt

1、4.WBC10 x109L或或4x109L,伴伴或或不不伴伴细细胞核左移。胞核左移。5.胸胸部部X线线检检查查显显示示片片状状、斑斑片片状状浸浸润润性性阴阴影影或或间间质质性改变，伴或不伴胸腔积液。性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP的临床诊断依据的临床诊断依据o以以上上14项项中中任任何何1项项加加第第5项项，并并除外疾病除外疾病 肺肺结结核核、肺肺部部肿肿瘤瘤、非非感感染染性性肺肺间间质质性性疾疾病病、肺肺水水肿肿、肺肺不不张张、肺肺栓栓塞塞、肺肺嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞浸润症、肺血管炎等胞浸润症、肺血管炎等o建立临床诊断。建立临床诊断。中华医学会呼吸病学分会（中华医学会呼吸病学分会（2006，

2、10）CAP的病原学诊断的病原学诊断痰细菌学检查标本的采集痰细菌学检查标本的采集o须在抗生素治疗前采集标本。须在抗生素治疗前采集标本。o嘱嘱病病人人先先行行漱漱口口，并并指指导导或或辅辅助助病病人人深深咳咳嗽嗽，留留取取脓脓性性痰送检。痰送检。o无无痰痰病病人人检检查查分分支支杆杆菌菌和和卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫可可用用高高渗渗盐盐水水雾雾化吸人导痰。化吸人导痰。o真菌和分支杆菌检查应收集真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；次清晨痰标本；o脓脓性性部部分分涂涂片片革革兰兰染染色色镜镜检检，低低倍倍视视野野鳞鳞状状上上皮皮C25个或二者比例个或二者比例1：2.5 痰细菌学检查标本的送检痰细菌

3、学检查标本的送检o尽快送检，不得超过尽快送检，不得超过2h,延迟送检延迟送检或待处理标本应置于或待处理标本应置于4保存（疑保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），为肺炎链球菌感染不在此列），o保存标本应在保存标本应在24h内处理。内处理。痰细菌学检查标本实验室处理痰细菌学检查标本实验室处理o挑挑取取脓脓性性部部分分涂涂片片作作革革兰兰染染色色，镜镜检检筛筛选选合合格格标标本本（鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞25个个低低倍倍视视野野，或或二二者者比比例例1：2.5）。）。o以以合合格格标标本本接接种种于于血血琼琼脂脂平平板板和和巧巧克克力力平平板板两两种种培培养养基基，必必要要时时加加用用选选择择性性培培

4、养养基基或或其其他他培培养基。养基。o涂涂片片油油镜镜检检查查见见到到典典型型形形态态肺肺炎炎链链球球菌菌或或流流感感嗜血杆菌有诊断价值。嗜血杆菌有诊断价值。检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断o 确定确定o 有意义有意义o 无意义无意义 检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 确定确定o血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；o经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度到病原菌浓度105cfu/ml（定量培养十定量培养十十）、十）、支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALF）标本）标本）104cfuml（十十十）、十十十）、防

5、污染毛刷样本（防污染毛刷样本（PSB）或防污染或防污染BAL标标本本l03cfu/ml（十）；十）；检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 确定确定o呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈抗体滴度呈4倍增高；倍增高；o血清肺炎衣原体抗体滴度呈血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或倍或4倍倍以上增高以上增高o血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度抗体滴度4倍升高倍升高 检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 有意义有意义合格痰标本培养优势菌中度以上合格痰标本培养优势菌中度以上 生长生长合合格格痰痰标标本本少少量量生生长长，

6、但但与与涂涂片片镜镜检检结结果果一一致致（肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；血杆菌、卡他莫拉菌）；入院入院3天内多次培养到相同细菌；天内多次培养到相同细菌；检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 有意义有意义血清肺炎衣原体抗体滴度增高血清肺炎衣原体抗体滴度增高 l:32；血血清清嗜嗜肺肺军军团团菌菌试试管管凝凝集集试试验验抗抗体体滴滴度度一一次次升升高高达达1:320 或或间间接接荧荧光光试试验验l:256 或或 4 倍倍增增高高达达1:128。检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 无意义无意义o痰痰培培养养有有上上呼呼吸吸道道正正常常菌菌群群的的细细菌菌（

7、如如草草绿绿色色链链球球菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、非非致致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）病奈瑟菌、类白喉杆菌等）o痰痰培培养养为为多多种种病病原原菌菌少少量量（45%50%假假阴性阴性o流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 假阳性率高假阳性率高o金葡金葡,GNB 痰敏感，不特异痰敏感，不特异o军团菌军团菌 尿抗原法尿抗原法/血清学血清学o厌氧菌厌氧菌 常规不测常规不测o肺炎衣原体肺炎衣原体 抗体检测结果滞后抗体检测结果滞后社区获得性呼吸道感染中常见致病菌社区获得性呼吸道感染中常见致病菌Reimer LG,Carroll KC.Clin Infect Dis.1998;26:742-748;Marrie T

8、J.Infect Dis Clin North Am.1998;12:723-740;Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis.1998;811-838.16%6%1%10%7%20%40%肺炎球菌肺炎球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌.肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 其它其它非典型非典型致病菌致病菌23%CAP:主要致病菌主要致病菌 流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌 34%卡它莫拉菌卡它莫拉菌 31%肺炎球菌肺炎球菌7%其他其他28%AECB细菌学细菌学老年老年CAP的病原学的病原学o80y:305例例（严重免疫低下者除外）

9、（严重免疫低下者除外）o最常见病原菌：肺链（两组均为最常见病原菌：肺链（两组均为23%）o吸入性肺炎：吸入性肺炎：5%vs.10%o嗜肺军团菌：嗜肺军团菌：8%vs.1%o非典型病原菌：非典型病原菌：7%vs.1%Medicine,2003,82致病原例 数%肺炎支原体检测结果（n=103）血清抗体（+）PCR（+）2827.2血清抗体（）PCR（+）43.9血清抗体（+）PCR（）32.9 合计 3534.0肺炎衣原体检测结果（n=79）血清抗体（+）PCR（+）22.5血清抗体（）PCR（+）11.3 合计33.8军团菌检测结果（n=103）血清抗体（+）32.9CAPCAP中非典型致病原

10、的检出率中非典型致病原的检出率赵铁梅等，未公开资料赵铁梅等，未公开资料肺炎链球菌是不明原因肺炎链球菌是不明原因CAP的首要的首要致病原致病原?！o传统的微生物学检测方法传统的微生物学检测方法（CM）结果结果:n50%（54/109）的病例阳性的病例阳性;o经胸壁细针抽吸活检标本检测结果经胸壁细针抽吸活检标本检测结果:n44%（22/54）CM检测阳性病例的致病原获得证检测阳性病例的致病原获得证实实;n65%（36/55）CM检测阴性病例找到了致病原检测阴性病例找到了致病原;n在在CM检测阴性的病例中检测阴性的病例中,有有18例检出了肺炎链球菌。例检出了肺炎链球菌。Am J Med 1999;1

11、06:385该项该项CAP病原学调查结果提示病原学调查结果提示o在在CAP致病原中，肺炎链球菌和非典致病原中，肺炎链球菌和非典型致病原同样重要型致病原同样重要o由两种以上致病原混合感染导致的由两种以上致病原混合感染导致的CAP颇为常见（颇为常见（20-30%）oCAP的经验性抗生素治疗：的经验性抗生素治疗：nBeta-内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类n或或新喹诺酮类新喹诺酮类Am J Med 1999;385关于关于CAPCAP致病原的几点认识致病原的几点认识l肺炎链球菌仍是最重要的肺炎链球菌仍是最重要的CAPCAP致病原。致病原。l非典型致病原在非典型致病原在CAPCAP中的重要性在逐

12、渐增加。中的重要性在逐渐增加。l多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视。衣原体的混合感染应引起重视。lCAPCAP致病原的构成特征常因致病原的构成特征常因地区、人群、季地区、人群、季节节的不同而的不同而变化。变化。lCAPCAP致病原的调查结果与采用的研究方法有致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。很大关系。中国成人CAP致病原流调研究（2005）结论结论 非典型病原体，尤其是肺炎非典型病原体，尤其是肺炎 支原体占重要地位。肺支原体占重要地位。肺炎链球菌，流感嗜血杆菌仍为炎链球菌，流感嗜血杆菌仍为CAP最常见的致病最常见的致病菌

13、菌。非典型病原体和细菌的混合感多见非典型病原体和细菌的混合感多见，提示在治疗，提示在治疗CAP时应选择能够同时覆盖主要致病菌及非典型时应选择能够同时覆盖主要致病菌及非典型 病原体药物。病原体药物。肺炎链球菌对大坏内酯类抗菌素耐药率高，而新氟肺炎链球菌对大坏内酯类抗菌素耐药率高，而新氟喹诺酮喹诺酮 类药物同时覆盖类药物同时覆盖CAP常见致病菌和非典常见致病菌和非典型型 病原体，且均有较强的活性，可作为中国病原体，且均有较强的活性，可作为中国CAP患患 者理想的选择。者理想的选择。CAPCAP病原学不明的影响因素病原学不明的影响因素o30306060CAPCAP难以确定病原学难以确定病原学o抗菌素的经验使用是抗菌素的经验使用是CAPCAP病原学不明最常见的原因病原学不明最常见的原因n一剂抗生素一剂抗生素:肺炎链球菌培养阴性肺炎链球菌培养阴性（Thorax Thorax 1989,44:1031）1989,44:1031）n未使用抗菌素未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率将使肺炎链球菌检出率提高提高1 1倍倍（Q J Q J Med 1987,239:195Med 1987,239:195）n抗原法和抗原法和PCRPCR可以提高肺炎链球菌的检出率可以提高肺炎链球菌的检出率EurEur RespirRespir J 200