ARDS诊断治疗指南-讲义PPT格式课件下载.ppt

1、2064 bpm-低氧血症：低氧血症：SaO2 41%85%-肺顺应性降低：肺顺应性降低：919ml/cmH2O-胸片：早期斑片状影，后期浸胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大润扩大-吸氧不能低氧，吸氧不能低氧，PEEP部分纠正部分纠正 l预后：预后：9例死亡例死亡（Mortality 75%）l尸检：尸检：7例例l大体：肺重量增加，变硬，大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似肺切面与肝类似l光镜：光镜：-肺毛细血管充血、扩张肺毛细血管充血、扩张-广泛肺泡萎陷广泛肺泡萎陷-大量中性粒细胞浸润大量中性粒细胞浸润-肺泡内有透明膜形成肺泡内有透明膜形成-部分有明显间质纤维化部分有明显间质纤维化ALI/A

2、RDS发病率发病率l根据根据1994年欧美联席会议年欧美联席会议ALI/ARDS诊诊断标准断标准l1994:ALI发病率：每年发病率：每年18/10万万ARDS发病率：发病率：每年每年1323/10万万l2005年年ALI发病率：每年79/10万万ARDS发病率：每年59/10万万Rubenfeld GD,Caldwell E,Peabody E,et al.Incidence and outcomes of acute lung injury.N Engl J Med,2005,353:1685-1693.ARDS的病死率的病死率l临床研究进行荟萃分析临床研究进行荟萃分析19671994年国

3、际正式发表的年国际正式发表的ARDS3264例例ARDS患者的病死率：患者的病死率：50l中国上海市中国上海市15家成人家成人ICU 2001年年3月至月至2002年年3月月ARDS病死率：病死率：68.5%Risk factors Direct lung injuryIndirect lung injuryCommon causeslPneumoniaSepsislAspiration of GI contentsSevere trauma with shock and multiple transfusionsLess common causes lPulmonary contusion

4、Cardiopulmonary bypasslFat emboliDrug overdoselNear-drowningAcute pancreatitisltoxic inhalation Transfutions of blood productslInhalational injurylReperfusion pulmonary edema病因与患病率病因与患病率lALI/ARDS患病率患病率严重感染：严重感染：25%50%大量输血：大量输血：40%多发性创伤：多发性创伤：11%25%严重误吸时：严重误吸时：9%26%同时存在两个或三个危险因素时，同时存在两个或三个危险因素时，ALI/A

5、RDS患病率患病率进一步升高进一步升高危险因素持续作用时间越长，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越的患病率越高，危险因素持续高，危险因素持续24、48及及72h时，时，ARDS患病率分别患病率分别为为76%、85%和和93%l肺容积明显降低肺容积明显降低（a）肺泡水肿肺泡水肿（b）肺泡表面活性物质的消耗或不足肺泡表面活性物质的消耗或不足（c）肺间质水肿压迫远端细支气管肺间质水肿压迫远端细支气管l肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低l通气通气/血流比例失调血流比例失调 肺内分流和死腔样通气肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理的病理生理临床特征临床特征急性起病，在直接或间接肺损伤后

6、急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h12-48h内发病内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低吸音减低早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线片常无明显改变。线片常无明显改变。病病情进展后，可出现肺内实变，情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据无心功能

7、不全证据诊断标准诊断标准l目前目前ALI/ARDSALI/ARDS诊断仍广泛沿用诊断仍广泛沿用19941994年欧美联席年欧美联席会议提出的：会议提出的：急性起病急性起病氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼气末正压不管呼气末正压（PEEP）（PEEP）水平水平 正位正位X X线胸片显示双肺均有线胸片显示双肺均有斑斑片状阴影片状阴影肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg18mmHg，或无左心房压力增高的临，或无左心房压力增高的临床证据床证据l如如PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，且满足上述其

8、它标准，则诊断为则诊断为ALI ALI 治治 疗疗l原发病治疗原发病治疗l非药物治疗（呼吸支持治疗）非药物治疗（呼吸支持治疗）l药物治疗药物治疗原发病的治疗原发病的治疗推荐意见推荐意见1：积极控制原发病是遏制：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施发展的必要措施（推荐级别：推荐级别：E级级）氧氧 疗疗l吸氧治疗的目的吸氧治疗的目的:改善低氧血症，改善低氧血症，PaO2 6080 mmHgl氧疗方式氧疗方式:鼻导管鼻导管 文丘里面罩文丘里面罩带贮氧袋的氧气面罩带贮氧袋的氧气面罩推荐意见推荐意见2：氧疗是纠正氧疗是纠正ALI/ARDS病人低病人低氧血症的基本手段氧血症的基本手段（推荐级

9、别：E级级）无创通气无创通气推荐意见推荐意见3 3：预计病情能够短期缓解的早期：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS病人可考虑应用病人可考虑应用NPPV（NPPV（推荐级别：C C级级）推荐意见推荐意见4 4：合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ALI/ARDSALI/ARDS病病人早期可首先试用人早期可首先试用NPPV（NPPV（推荐级别：C C级级）推荐意见推荐意见5 5：应用：应用NPPVNPPV治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS应严密监应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的休克、气道自洁能

10、力障碍的ALI/ARDSALI/ARDS病人不病人不宜应用宜应用NPPV（NPPV（推荐级别：C C级级）机械通气机械通气l经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气应气管插管进行有创机械通气lARDS病人呼吸功明显增加病人呼吸功明显增加l有创机械通气有效性有创机械通气有效性:改善低氧血症，降改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧缺氧推荐意见推荐意见6：ARDS病人应积极进病人应积极进行机械通气治疗行机械通气治疗（推荐级别：E级级）l小潮气量通气小潮气量通气PHC,避免肺泡避免肺泡过度膨胀过度

11、膨胀l最佳最佳PEEP避免避免剪切力剪切力（Shear force）性损害性损害VolumePressure肺保护性通气策略的基本内容肺保护性通气策略的基本内容Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumesMeta analysis:2002AuthorNo.PatsVT （ml/kg）Mortality（%）PLow VTControlLow VTControlLow VTControlAmato et al 29246.10.211.90.538710.001Stewart et al 60607.20.810.

12、60.250470.72Brochard et al58587.20.210.40.247380.38Brower et al26267.30.110.20.150460.60ARDSNet（4）4324296.30.111.70.131400.007Eichacker PQ,et,al.Am J Respir Crit Care Med.2002 Dec 1;166（11）:1510-4.control groups（high VT）low VT groupsrecommended Pplat limit 35Meta analysis:Eichhacker et al.2002最佳最佳PE

13、EP的选择方法 优点优点 缺点缺点氧输送法氧输送法金标准金标准临床持续监测困难临床持续监测困难动脉氧分压法动脉氧分压法简单易行简单易行PEEP水平过高，水平过高，可能降低可能降低CO和和DO2静态肺顺应性曲线法静态肺顺应性曲线法准确可靠准确可靠曲线低位转折点曲线低位转折点不不易获得易获得l推荐意见推荐意见7：对对ARDS病人实施机械通气时病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过应超过3035cmH2O（推荐级别：B级级）l推荐意见推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态，有条件情

14、况下，应根据静态P-V曲曲线低位转折点压力线低位转折点压力+2cmH2O来确定来确定PEEP（推荐级别：C级级）l ARDS肺保护性通气存在局限性肺保护性通气存在局限性1.小小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略实施肺保护性通气策略至少至少1525%患者需提高患者需提高FiO22.PEEP不足，大量肺泡难以复张不足，大量肺泡难以复张Collapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustmentLIPLIP：塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力ARDS肺保护性通气存的局限性肺保护性通气存的局限性30 kg 猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O肺复张策略肺复张策略1.控制性肺膨胀控制性肺膨胀（SI）法法2.PEEP递增法递增法3.压