中山医科大学类风湿关节炎PPT文档格式.ppt

1、细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。风湿关节炎。EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原与免疫球蛋白抗原与免疫球蛋白FcFc段有交段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的的GAGGAG蛋白。蛋白。3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的对其病

2、情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。性迟钝。4.4.免疫学异常。免疫学异常。临临 床床 表表 现现起病方式：多数病人（60-70%）为隐匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起病，还有部分（15-20%）介入两者之间，称为中间型。关节表现关节表现：滑膜炎：滑膜炎疼痛压痛疼痛压痛肿胀肿胀畸形畸形功能障碍功能障碍RARA的靶关节的靶关节 -RARA主要侵及周围小关节和大关节，以近主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RAR

3、A病病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为这三组关节称为RARA的靶关节。的靶关节。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。碍。关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。RA滑膜炎：*滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使

4、受累的关节表现的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。为肿胀和疼痛。*许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。关节炎等。RARA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：晨僵：RARA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之一；一；远端指间关节：RARA甚几乎不直接累及远端指间关节，甚几乎不直接累及

5、远端指间关节，远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎；及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎；中轴关节：RARA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。者。关节外表现：关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。（1）（1）类风湿结节：类风湿结节：15%-25%RA病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处（肘部、关节鹰嘴突、骶部），大小自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般

6、不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者（2）（2）类风湿血管炎：类风湿血管炎：病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病等鉴别。（3）胸膜和肺：）胸膜和肺：胸胸腔腔积积液液：5%5%RA RA 病病人人有有胸胸积积液液，为为渗渗出出液液，富富含含蛋蛋白白，糖糖含含量量极极低低（通通常常1.661.66mmol/Lmmol/L或或3030mg/dl）mg/dl）。IgMIgM RF（+）RF（+）；肺肺内内类类风风湿湿结结节节

7、：结结节节多多位位于于肺肺外外周周、结结节节大大小小不不一一，可可呈呈多多发发性性，也也可可为为单单一一的的。少少数数结结节节可可出出现现坏坏死死，形形成空洞。需注意与肺癌鉴别。成空洞。间间质质性性肺肺疾疾病病：可可伴伴有有间间质质性性肺肺炎炎和和慢慢性性肺肺间间质质纤纤维维化化，合合并并干干燥燥综综合合征征者者更更常常见见。表表现现为为活活动动后后气气促促，逐逐渐渐加加重重，在在呼呼吸吸道道感感染染时时可可突突然然加加重重，出出现现呼呼吸吸困困难难，X X线线照照片片示示早早期期双双侧侧肺肺底底斑斑片片肺肺泡泡浸浸润润，续续后后出出现现网网状状或或网网状结节状阴影。肺功能检查显示状结节状阴影

8、。肺功能检查显示COCO弥散功能障碍。弥散功能障碍。（4）（4）心脏：心脏：少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。心肌传导系统、心内膜（主动脉瓣、二尖瓣）也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。（5）（5）肾：肾：（RARA发生肾脏病变可分为发生肾脏病变可分为3 3大类）大类）原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎（系膜系膜性肾小球肾炎最为常见，占性肾小球肾炎最为常见，占RARA肾损害总数的肾损害总数的25%50%）25%50%）。肾脏淀粉样

9、变；继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）引起肾损害有：引起肾损害有：（a）a）急性间质性肾炎；急性间质性肾炎；（b）b）微小病变型肾病；微小病变型肾病；（c）c）急性肾急性肾小管坏死；小管坏死；（d）d）肾乳头坏死；肾乳头坏死；（e）e）坏死性肾血管炎，继发坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。（6）（6）其它：其它：贫贫血血：是是RARA关关节节外外最最常常见见的的症症状状，其其发发病病率率约约为为1

10、6%-16%-65%65%。典典型型的的RARA贫贫血血属属慢慢性性疾疾病病性性贫贫血血。一一般般为为轻轻度度至至中中度度的的正正细细胞胞性性、正正色色素素性性贫贫血血，贫贫血血程程度度常常与与RARA的的活动与否有关。缺铁性贫血约占活动与否有关。缺铁性贫血约占RARA贫血的贫血的25%25%。消消化化性性溃溃疡疡：比比较较多多见见，可可能能与与长长期期应应用用NSAIDsNSAIDs有有关关。36%36%RARA病病人人有有溃溃疡疡病病。以以胃胃溃溃疡疡居居多多，常常发发生生于于胃胃窦窦部部，如如发发于于6060岁岁以以上上的的老老年年病病人人。也也可可发发生生胰胰腺腺炎炎、急急性性胆胆囊囊

11、炎炎、缺缺血血性性肠肠炎炎、肠肠梗梗塞塞。肝肝功功能能也也可可有有轻轻度或中度异常。度或中度异常。合合并并有有肌肌肉肉损损害害比比较较多多见见，5%5%RARA患患者者合合并并多多发发性性肌肌炎炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。实验室与器械检查实验室与器械检查1.1.类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：）：（IgMIgM-RF-RF、IgGIgG-RF-RF、IgAIgA-RF-RF）乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示只显示IgMIgM-RF-RF，滴度滴度120120有临床意义，滴度与诊断有临床意义，滴度与诊断的特异性和疾病的严重性有正相关

12、关系。的特异性和疾病的严重性有正相关关系。RFRF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%70%，所以临床上，所以临床上RFRF阴性不能排除阴性不能排除RARA；而而RFRF阳性也不一定阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约是类风湿关节炎，因为约5%5%的正常人可出现低滴度的的正常人可出现低滴度的RFRF阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RFRF阳阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。混合性结缔组织病等。在判断类风湿关节炎疗效时，在判

13、断类风湿关节炎疗效时，RFRF滴度下降超过两滴度下降超过两个倍数级，是治疗有效的指标之一。个倍数级，是治疗有效的指标之一。酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：可分别检测可分别检测IgMIgM-RF-RF、IgGIgG-RF-RF、IgAIgA-RF-RF。RARA病人若病人若RFRF阴性，病情往往较轻；阴性，病情往往较轻；高滴度高滴度IgMIgM-RF-RF常提示病情较重；常提示病情较重；IgGIgG-RF-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关；常与系统损害和类风湿血管炎有关；IgAIgA-RF-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。坏有较强的相关性。

14、2 2炎症指标：血沉、炎症指标：血沉、C C反应蛋白反应蛋白3 3滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高（200020007500/7500/mmmm3 3左右），以中性粒细胞为主，左右），以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的糖降低（低于血糖的50%50%），免疫球蛋白增高，），免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体的补体低下（低于血中补体的30%30%）。）。4X线检查：线检查：期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。形或错位，可伴病理性骨折。在诊断在诊断RARA时，需了解下列几点：