门急诊病历书写内容及要求PPT文档格式.ppt

1、机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6.病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7.书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签并在修改处签属名字和时间。属名字和时间。8.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小

2、时内据实补小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。记，并加以注明。门（急）诊病历书写分类门（急）诊病历书写分类首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。名。复诊记录复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者

3、多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字样字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。发现的体征。诊断无

4、变化者不再填写诊断，诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊诊断改变者则需写诊断。断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。诊或收住院治疗。留观记录留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。抢救患者病历记录抢救患者病历记录对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应

5、的抢救措施、抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；检验结果、参与抢救医师的意见等；应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；会诊抢救意见并签名；记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的

6、患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。门急诊病历重点要求门急诊病历重点要求一般项目一般项目一般项目一般项目病史采集病史采集病史采集病史采集体格检查体格检查体格检查体格检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊断诊断诊断诊断处理处理处理处理一般项目一般项目一般项目一般项目门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、门诊病历的封面内容填

7、写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名敏史一栏，且注明时间并签名。病史采集病史采集病史采集病史采集主诉主诉现病史现病史既往史既往史主诉主诉主要症状或体征主要症状或体征+时间时间不超过不超过20字字能产生第一诊断能产生第一诊断现病史现病史简明扼要记录发病情况简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；法；伴发症状；诊治过程和

8、疗效；既往史既往史特殊即往病史特殊即往病史与本次病变有关的病史与本次病变有关的病史无特殊需注明无特殊需注明体格检查体格检查体格检查体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征与本病有鉴别意义的阴性体征辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、

9、病理检查）、病理检查）、结果、有无报告单等。、结果、有无报告单等。诊断诊断诊断诊断按规范书写诊断病名按规范书写诊断病名不用症状代替诊断不用症状代替诊断按主要诊断、次要诊断排列按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，应未明确诊断，应在病名后加在病名后加“？”符号，尽量避免用符号，尽量避免用“待查待查”、“待诊待诊”处理处理处理处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。处理后注意事项等；签名签名全名；全名；字体清楚，易辨认；试用期医务人员书写的门

10、诊病历必须有上级医师签名。医医疗疗机机构构名名称称门门（急急）诊诊病病历首页历首页姓名姓名性别性别年龄年龄民民族族婚婚否否工作单位（住址）：工作单位（住址）：职业：药物过敏史：科别：初、复诊初、复诊时间：时间：年年月月日日时时分分主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名医师签名:共共页页第第1页页医医疗疗机机构构名名称称门（急）诊门（急）诊病病历历续续页页科别：年年月月日日时时分分共共页页第第页页知情同意书知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书门（急）诊

11、手术知情同意书门（急）诊手术知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意书知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上

12、，如有格式化的知情可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意”或或“已与患者谈话，已与患者谈话，拒绝行拒绝行检查（或治疗）检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由执检查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由执行科室保存行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。操作人员必须核验知情同意书。二、处方

13、书写基本规范二、处方书写基本规范1、处方是患者用药凭证的医疗文书，处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业助须由注册的执业医师和执业助理医师开具。理医师开具。2、患者一般情况下、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、完整临床诊断需要写清晰、完整,并与病历记载相一并与病历记载相一致。致。3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。可开具。4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修应当在修改处签名并注明修改日期。改日期。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范5、药品名称应当使用、药品名称应当使用规范的中文名称规范的中文名称书写，书写，禁用商品名、药品缩写禁用商品名、药品缩写名称或代号名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，如肌肉注射（如肌肉注射（im）、每天）、每天1次（次（qd），不能使用），不能使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清的用语。等含糊不清的用语。6、药品剂量与数量用阿