中医护理文件书写规范1优质PPT.ppt

1、三.大力弘扬南丁格尔精神，全面落实中医护理目标任务 1.要大力弘扬和践行南丁格尔热爱护理事业的崇高精神。2.要大力弘扬和践行男丁格尔博爱奉献的敬业精神。3.要大力弘扬和践行男丁格尔的学习精神。4.要大力弘扬和践行男丁格尔崇尚科学的精神。卫生部出台关于加强临床护理工作的通知1.1.关于加强临床护理工作的通知关于加强临床护理工作的通知1 1）统一思想，认识重要性）统一思想，认识重要性转变重专业，轻基础，重转变重专业，轻基础，重技术，轻服务的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提技术，轻服务的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量高护理质量护士的职责：护士的职责：WHO2000WHO2000年

2、年护理工作范畴的报告护理工作范畴的报告指出：指出：照顾患者是护士的核心工作照顾患者是护士的核心工作 护士的治疗的协助者护士的治疗的协助者 护士的健康指导者护士的健康指导者 护士是协调者护士是协调者2 2）落实条例，规范护士行为）落实条例，规范护士行为健全各项制度常规职责，健全各项制度常规职责，根据根据分级护理指导原则分级护理指导原则明确护理服务内涵、服务项目明确护理服务内涵、服务项目和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理施、生活护理 康复和健康指导，向社会公开。康复和健康指导，向社会公开。护士的职责照顾患者治疗的协助者健

3、康教育者协调者卫生部出台关于加强临床护理工作的通知2.2.以病人为中心，改进护理服务以病人为中心，改进护理服务1 1）做好基础护理，逐步解决依赖家属或护工的想）做好基础护理，逐步解决依赖家属或护工的想象。象。2 2）落实护士负责的基础护理工作，加强考核）落实护士负责的基础护理工作，加强考核3 3）全面履行护士义务，落实基础护理职责）全面履行护士义务，落实基础护理职责医医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理，院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理，护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。4）简化护理文件书写，促进护士贴近患者体温单、医嘱单、手术清

4、点记录、病危病重护理记录如何做？取消一般护理记录采用表格化护理文书护士用于书写的时候小于半小时卫生部出台关于加强临床护理工作的通知3.3.加强管理，促进护理质量的持续改进加强管理，促进护理质量的持续改进1 1）充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排）充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排护士护士2 2）加强护理管理，提高临床护理质量）加强护理管理，提高临床护理质量扁平化管理，精简层级，建立落实基础护理责任扁平化管理，精简层级，建立落实基础护理责任制，临床护士实行责任制，确定质量标准制，临床护士实行责任制，确定质量标准3 3）组织领导有力，保障措施到位）组织领导有力，保障措施到位医院加强领导

5、，加大经费投入，提高护士待遇，医院加强领导，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜实行同工同酬。向临床一线倾斜实行同工同酬。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）医嘱单、体温单、手术安全核查记录、手术护理记录、病重（病危）患者护理记录。3.2010年3月1日起实行。中医分级护理 卫生部关于印发卫生部关于印发综合医院分级护理指导原则（试行）综合医院分级护理指导原则（试行）卫医政发卫医政发200920094949号文件，并于号文件，并于20092009年年7 7月月1 1日起执行。日起执行。分级护理

6、原则分级护理原则 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。特级护理特级护理 一级护理一级护理 二级护理二级护理 三级护理三级护理特级护理 病情依据病情依据:1 1、病情危重，随、病情危重，随时时可能可能发发生病情生病情变变化需要化需要进进行行抢抢救的患者。救的患者。2 2、重症、重症监护监护患者。患者。3 3、各种复、各种复杂杂或大手或大手术术后的患者。后的患者。4 4、严严重重创伤创伤或大面或大面积烧伤积烧伤的患者。的患者。5 5、使用呼吸机、使用呼吸机

7、辅辅助呼吸，并需要助呼吸，并需要严严密密监护监护病情病情的患者的患者 6 6、实实施施连续连续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗，并需要，并需要严严密密监护监护生命体征的患者。生命体征的患者。7 7、其他有生命危、其他有生命危险险，需要，需要严严密密监护监护生命体征的生命体征的患者。特级护理 护理要点护理要点 1 1、严严密密观观察患者病情察患者病情变变化，化，监测监测生命体征，准确生命体征，准确记录记录出出入量。入量。2 2、根据医嘱正确、根据医嘱正确执执行各行各项项治治疗疗及用及用药药，配合医生，配合医生实实施各施各项项急救措施。急救措施。3 3、做好、做好专专科科护护理，如气道理，如气道护护理

8、、管道理、管道护护理、理、压疮护压疮护理及理及各种并各种并发发症的症的发发生。生。4 4、关注患者安全，根据患者情况采取相、关注患者安全，根据患者情况采取相应应的的预预防措施。防措施。5 5、根据患者病情完成基础护理（六洁：口腔、头发、手、根据患者病情完成基础护理（六洁：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食/进水进水或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。6 6、了解患者心理需求，有

9、针对性开展心理指导及健康指、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。导。7 7、严格执行危重患者床旁交接班。、严格执行危重患者床旁交接班。8 8、履行告知义务，尊重患者知情权。、履行告知义务，尊重患者知情权。9 9、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。一级护理病情依据 1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者一级护理 护理要求 1 1、每小每小时时巡巡视视患者，患者，观观察患者病情察患者病情变变化。化。2 2、根据患者病情，、根据

10、患者病情，测测量生命体征。量生命体征。3 3、根据医嘱，正确、根据医嘱，正确实实施治施治疗疗、给药给药措施。措施。4 4、提供、提供专专科科护护理，如理，如压疮护压疮护理、气道理、气道护护理及管理及管道道护护理等。理等。5 5、关注患者安全，根据患者情况采取相、关注患者安全，根据患者情况采取相应应的的预预防措施。6 6、根据患者病情及生活自理能力，完成基础护根据患者病情及生活自理能力，完成基础护理（六洁：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床理（六洁：协助患者进食餐，协助卧床患者翻身及单元）；协助患者进食餐，协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。7 7、提

11、供护理相关的健康指导和功能锻炼。、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。8 8、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。二级护理病情依据 1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。二级护理护理要求 1 1、每每2h2h巡巡视视患者，患者，观观察患者病情察患者病情变变化。4 4、根据患者病情需要，提供、根据患者病情需要，提供专专科科护护理。理。5 5、指、指导导患者采取措施患者采取措施预预防跌倒防跌倒/摔摔伤伤。6 6、协协助生活部分自理患者做好基助生活部分自理患者做好基础护础护理（六理（六洁洁到位：到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助患

12、者进食餐，协助卧床患者翻身及叩背，；促进有效咳嗽、床上移动等。三级护理病情依据 1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理护理要求 1、每3h巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。6、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁如何落实分级护理？护理质量患者满意度文字记录文字记录分级护理执行记录单出入量记录生命体征监测记录血糖监测记录 护理文件是医疗文件的重要组成部分，护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、

13、病情观是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。中医护理文效力，应严肃对待，妥善保管。中医护理文件主要包括：件主要包括：存放在住院大病历内的护理文书：体温单、医嘱单（护嘱单）、危重病人体温单、医嘱单（护嘱单）、危重病人护理记录单、分级护理执行记录单、手术护护理记录单、分级护理执行记录单、手术护理记录单。理记录单。不存放在住院大病历内的护理文书：入院评估表、健康宣教单、入院须知、入院评估表、健康宣教单、入院须知、出院指导、卧床病人翻身卡等。出院指导、卧床病人翻身卡等。一、护理文件书写基本要求一、护

14、理文件书写基本要求（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要，使时、完整。文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。记录到分钟。一、护理文件书写基本要求一、护理文件书写基本要求（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后护士应在抢救结束后护士应在抢救结束后护士应在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明抢救小时内据实补记，并注明抢救小时内据实补记，并注明抢救小时内据实