MRSA感染治疗新药物和新策略周新教授PPT课件下载推荐.ppt

1、427-30.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮肤或鼻腔通常寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%）1医医源源性性MRSA感感染染多多发发生生于于医医院院或或医医疗疗机机构构中中1-3，特特别别常见于老年人和危重患者常见于老年人和危重患者1MRSA感感染染主主要要涉涉及及肺肺炎炎、皮皮肤肤/皮皮肤肤软软组组织织感感染染、血血流流感染及骨感染等感染及骨感染等1MRSA传传播播几几乎乎总总是是通通过过直直接接或或间间接接与与MRSA感感染染患患者者接触所致接触所致1MRSA的基本特点2022/10/254MRSA在在ICU2%46.7%2022/10/255近近2020年来关注年来关注MR

2、SAMRSA的同时，目光开始转向的同时，目光开始转向CA-MRSACA-MRSAPVL+2022/10/256一项一项Cohort study 结果（结果（1100/4612例例）85%131例12%32例2022/10/257MRSA感染可能感染可能增加死亡风险增加死亡风险1增加患病率增加患病率2,3延长延长住院时间住院时间2,3增加增加住院费用住院费用1,2,41.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44（suppl A）:31-36.3.The Brookly

3、n Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.病死率相关性比较病死率相关性比较5：MRSA vs MSSA比值比比值比比值比比值比研研研研究究究究MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureusMRSAM

4、RSA感染的危害感染的危害2022/10/258单中心，中心，30个月所有金葡菌个月所有金葡菌VAP的前瞻性研究的前瞻性研究38 例例MSSA,11 例例MRSA患者性患者性别，基，基础疾病的疾病的严重程度，先前手重程度，先前手术治治疗，肾功能衰竭，糖尿功能衰竭，糖尿病，心病，心脏病，昏迷的分布相似病，昏迷的分布相似与与MRSA有关的危有关的危险因素因素感染前感染前应用用类固醇固醇类药物物（RR=3.45）机械通气机械通气 6 d（RR=2.03）COPD（RR=2.76）MSSA 感染病例中感染病例中头部部创伤更常更常见（RR=1.94）所有所有MRSA VAP患者先前曾患者先前曾应用用抗生

5、素抗生素，而，而MSSA感染患者中感染患者中仅有有21.1%（p 0.000001）Rello et al.Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545-9MRSA vs MSSA VAP 危险因素的比较危险因素的比较2022/10/259MRSA组中，菌血症和感染性休克更中，菌血症和感染性休克更为多多见肺炎直接相关的病死率在肺炎直接相关的病死率在MRSA VAP患者中明患者中明显增加增加（RR=20.72）抗生素的使用是抗生素的使用是发生生MRSA最重要的危最重要的危险因素因素Rello et al.Am J Respir Crit Care Med 199

6、4;1545-9MRSA MRSA vsvs MSSA VAP MSSA VAP 转归转归2022/10/25101.03采集培养前住院时间长采集培养前住院时间长抗生素使用抗生素使用8.01-左氧氟沙星左氧氟沙星4.06-大环内酯类大环内酯类1.95先前住院先前住院2.55肠道营养肠道营养2.24手术手术比数比比数比危险因素危险因素Graffunder&Venezia.J Antimicrobial Chemother 2002;49:999-1005医院获得医院获得MRSAMRSA感染有关的危险因素感染有关的危险因素 病例对照研究：病例对照研究：MRSA MRSA vsvs MSSA MSS

7、ACollateral Damage2022/10/2511大环内酯类，第三代头孢菌素大环内酯类，第三代头孢菌素和氟喹诺酮类消耗量总和和氟喹诺酮类消耗量总和MRSA 流行率流行率滞后时间滞后时间大环内酯类大环内酯类 13月月第三代头孢菌素第三代头孢菌素 4 7 月月氟喹诺酮类氟喹诺酮类 4 5月月Aberdeen,UK 1996-2000 Monnet et al.Emerg Infect Dis 2004;10:1432-41抗菌药物使用与抗菌药物使用与 MRSAMRSA2022/10/25122003年年3月至月至5月，月，SARS暴暴发期期间，香港一个，香港一个22张床的床的ICU（仅收

8、治收治 SARS 患者患者）提升了感染控制提升了感染控制级别所有所有时间穿戴手套和隔离衣穿戴手套和隔离衣 大量使用大量使用类固醇固醇类药物物抗生素使用抗生素使用MRSA分离率上升：分离率上升：3.5%vs 25.3%（P0.001）47%VAP的病原菌的病原菌为MRSA是否所有是否所有时间均穿戴手套和隔离衣使均穿戴手套和隔离衣使MRSA的交叉的交叉传播上升了播上升了?Yap et al.Clin Infect Dis 2004;39:511-6 MRSA VAP MRSA VAP SARS!SARS!2022/10/2513先前先前90天内使用抗菌药物治疗天内使用抗菌药物治疗住院住院5天或以上

9、天或以上社区社区/医院科室中抗生素耐药率高医院科室中抗生素耐药率高有出现有出现HCAP的危险因素的危险因素先前先前90天内，住院天内，住院2天或天或2天以上天以上居住于护理院或长期护理机构居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗家庭静脉输液治疗（包括抗生素包括抗生素）30天内慢性透析天内慢性透析家庭创伤护理家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗免疫抑制性治疗ATS HAP/VAPATS HAP/VAP指南指南MDRMDR病原感染的危险因素病原感染的危险因素Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388

10、4162022/10/2514ATSATS成人成人 HAP/VAPHAP/VAP治疗指南治疗指南 经验性治疗经验性治疗:早期发病早期发病&没有没有MDRMDR病原菌感染的危险因素病原菌感染的危险因素可能病原菌可能病原菌推荐的抗菌药物推荐的抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌 头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 或或甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星抗生素敏感的肠道革兰阴性菌抗生素敏感的肠道革兰阴性菌或或 大肠埃希菌大肠埃希菌 氨苄青霉素氨苄青霉素/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 或或 肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培

11、南 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Am J Respir Crit Care Med 2005;3884162022/10/2515ATSATS成人成人 HAP/VAPHAP/VAP治疗指南治疗指南 经验性治疗经验性治疗:晚期发病或存在晚期发病或存在MDRMDR病原菌感染的危险因素病原菌感染的危险因素可能的病原菌可能的病原菌联合抗菌治疗联合抗菌治疗表表3列出的病原菌和列出的病原菌和MDR病原菌病原菌有抗假单胞菌活性的头孢菌素（有抗假单胞菌活性的头孢菌素（头孢吡肟头孢吡肟，头孢他定），头孢他定）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌或或肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）阳性）有抗假单胞菌活性

12、的碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）不动杆菌不动杆菌或或-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-舒巴坦）舒巴坦）有抗绿脓杆菌活性的有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）利奈唑胺利奈唑胺或万古霉素或万古霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌Am J Respir Crit Care Med 2005;3884162022/10/25161.ATS/ID

13、SA.Am J Respir Crit Care Med.2005;388-416.面对面对MRSAMRSA的挑战的挑战ATS/IDSA（2005）ATS/IDSA（2005）指南推荐指南推荐1 1指南推荐首选适当的初始抗生素治疗指南推荐首选适当的初始抗生素治疗对院内严重感染患者相当重要对院内严重感染患者相当重要延迟治疗将导致患者死亡率增高延迟治疗将导致患者死亡率增高指南推荐需适当抗生素、恰当剂量、早期治疗指南推荐需适当抗生素、恰当剂量、早期治疗HAP，VAP及及HCAP2022/10/25171.Kollef MH,et al.Chest.1998;113:412-20.2.Kollef M

14、H,et al.Chest.1999;115:462-74.42.017.7P 0.001 危重危重患者患者 2 2病死率病死率（%）60.833.3010203040506070P 0.001呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎1（71/169）（86/486）（31/51）（17/51）不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗导致病死率显著提高2022/10/2518Wunderink于于2003年年发表在表在Chest杂志上

15、关于斯沃治志上关于斯沃治疗院内院内MRSA肺炎肺炎疗效的研究效的研究对2项随机、双盲随机、双盲试验的的组合数据合数据进行分析行分析（48/48A）多中心研究，共多中心研究，共134个研究点个研究点患者：共患者：共1,019例例;123例可例可评价患者基价患者基线时分离到分离到 MRSA治治疗:利奈利奈唑胺胺 600 mg 静滴静滴 q12h，对照照组：万古霉素万古霉素 1 g 静滴静滴 q12h（根据根据肾功能功能调整整剂量量），疗程程7-21天天可加用氨曲南覆盖革可加用氨曲南覆盖革兰阴性菌阴性菌治治疗结束束时及治及治疗结束后束后12-28天天进行行临床床疗效效评价价利奈唑胺与万古霉素对照利奈唑胺与万古霉素对照治疗医院获得性肺炎治疗医院获得性肺炎 Wunderink R,et al.Chest 2003;124:1789-972022/10/2519患者随机患者随机分组分组（N=1030）金葡菌金葡菌NP（