ICU抗真菌治疗PPT文件格式下载.pptx

1、5.皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；6.器官移植广泛开展；7.肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；8.ICU诊治手段不断提高，重症患者生存时间和ICU住院时间延长 EPIC（Euro,1992）:17个国家，1417个ICU，10038名患者44.8%的ICU患者有感染，20.6%的患者有ICU获得性感染17.1%为全身性真菌感染 居5位50的真菌感染患者接受抗真菌治疗ICU真菌感染率Vincent et al.JAMA 1995;274:639-44美国的资料2.5%-10%的住院患者发生院内感染10%的院内感染为血流感染（bloodstream infection，B

2、SI）8%的院内血流感染由念珠菌引起Pfaller MA etal.Clin Microbiol Rev.2007;20（1）:133-63.念珠菌血症（中国）彭佳等 中华医院感染学杂志 2006;11,1289-90 黄海霞等 中华医院感染学杂志 2006;7:825-827 胡云建等 中华医院感染学杂志 2007;6:729-731 王倩等 中华医院感染学杂志 2007;4:472-474医院医院时间时间血培养阳性血培养阳性真菌真菌念珠菌念珠菌*西南医院西南医院04-0504-051101107272北京医院北京医院03-0603-06592592626255 （9.3%）55 （9.3%

3、）中国医科大学附院中国医科大学附院01-0501-0514681468939393 （6.3%）93 （6.3%）温医附院温医附院97-0097-0001-0401-04299299750750707013913958 （19.3%）58 （19.3%）129（17.2%）129（17.2%）念珠菌性念珠菌性血流感染患者血流感染患者细菌性（非念珠菌）血流感细菌性（非念珠菌）血流感染患者染患者死亡率%Edmond MB.Clin Infect Dis.1999 Aug;29（2）:239-44.40%25%3年监测美国49家医院的10,000例血行感染病例院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率

4、凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌 Wisplinghoff H et al.Clin Infect Dis 2003;36:1103-10百百分分比比%Candida infections are associated with a high crude mortality of 46%to 75%,reflecting the severe underlying illnesses of the infected patients.Pfaller MA etal.Clin Microbiol Rev.2007;133-63.重症患者重症患者IFIIFI的诊断的诊断重症患者IFI的

5、诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。临床特征临床特征微生物学微生物学检查检查重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）确 诊（proven）宿主因素宿主因素组织病理学组织病理学宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学检查检查+临床诊断（probable）重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）+或拟 诊宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学检查检查重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）治疗的概念预防性治疗（高危患者且免疫抑制）预防性治疗

6、（高危患者且免疫抑制）经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗确诊治疗确诊治疗常用抗真菌药分类种类种类常用抗真菌药常用抗真菌药多烯类多烯类AmB-dAmB-d、L-AmBL-AmB、两性霉素两性霉素B B脂质体复合物脂质体复合物（ABLC）（ABLC）、两性霉素两性霉素B B胶质分散体胶质分散体（ABCD）（ABCD）三唑类三唑类氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶Kartsonis NA.Presented at the 12Kartsonis NA.P

7、resented at the 12thth European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.April 24-27,2002.Milan,Italy.作用机制 核苷类似物核苷类似物 -（1,3）-D-（1,3）-D-葡聚糖葡聚糖麦角甾醇麦角甾醇多烯多烯多烯多烯氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂

8、双分子层真菌细胞壁真菌细胞壁 -（1,6）-（1,6）-葡聚糖葡聚糖-（1,3）-D-（1,3）-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂细胞核常见病原真菌以念珠菌为主的酵母样真菌（91.4%）和以曲霉为主的丝状真菌（5.9%）是最常见的病原菌重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）致病性念珠菌致病性念珠菌念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。侵袭性念珠菌病（前五位）白念珠菌（C.albica

9、ns）光滑念珠菌（C.glabrata）热带念珠菌（C.tropicalis）近平滑念珠菌（C.parapsilosis）克柔念珠菌（C.krusei）Pfaller MA etal.J Clin Microbiol.2007;45（6）:1735-45.常用抗真菌药物敏感性比较菌属菌属氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶两性霉素两性霉素B B棘白菌素类棘白菌素类白色念珠菌白色念珠菌S SS SS SS SS SS SS S热带念珠菌热带念珠菌S SS SS SS SS SS SS S近平滑念珠菌近平滑念珠菌S SS SS SS SS SS SS-R*S

10、-R*光滑念珠菌光滑念珠菌S-DDS-DD至至R RS-DDS-DD至至R RS-DDS-DD至至R RS-DDS-DD至至R RS SS S至至I IS S克柔念珠菌克柔念珠菌R RS-DDS-DD至至R RS SS SI I至至R RS S至至I IS S葡萄牙念珠葡萄牙念珠S SS SS SS SS SS S至至R RS SS：敏感；I：中度敏感；R：耐药；S-DD：呈剂量依赖性敏感。*棘白菌素类药物耐药现象在近平滑念珠菌分离菌株中少见。Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:2016 Update b

11、y the Infectious Diseases Society of AmericaI、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？1、棘白菌素类推荐作为初始治疗（强推荐，高级别证据）（强推荐，高级别证据）棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后，随后50 mg/d米卡芬净：100 mg/d阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d2、静脉注射或者口服氟康唑负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg）是可以接受的、替代棘白菌素类药物进行初始治疗的方案，但限于非危重症患者和考虑不可能为氟康唑耐药的念珠菌菌株感染患者（强推荐；高级

12、别证据强推荐；高级别证据）3、推荐推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对于前期使用一种棘对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对于前期使用一种棘白菌素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应进行棘白菌素类药敏检测白菌素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应进行棘白菌素类药敏检测（强强推荐；低级别证据推荐；低级别证据）。4、对于对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重复血培养结果阴性的患

13、者，推荐将棘白霉素类更换为氟康唑（通常在复血培养结果阴性的患者，推荐将棘白霉素类更换为氟康唑（通常在5-7天内天内）（强推荐；中级别证据强推荐；中级别证据）。可选治疗：伏立康唑的使用推荐可选治疗：伏立康唑的使用推荐5、光滑光滑念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药物更换为更高念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药物更换为更高剂量的氟康唑剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑）或伏立康唑200-300mg（3-4mg/kg）每日两次每日两次（强推荐；低级别证据强推荐；低级别证据）I、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何

14、治疗？6、如果如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（脂质体（AmB）（）（3-5mg/kg/d）是）是一个合理的选择一个合理的选择（强推荐；高级别证据（强推荐；高级别证据）7、使用使用两性霉素两性霉素B脂质体治疗脂质体治疗5-7天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状稳定，且在抗真天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状稳定，且在抗真菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗（强推荐；高级别证据）可选治疗：伏立康唑的使用推荐8、对于对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素B脂质体（脂质体（3-5mg/kg/d）（强推荐；9、给予给予伏立康唑伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次，然后两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可有效治疗念珠菌血维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；伏立康唑口服制剂被推荐为症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；伏立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案（强推荐；低级别证据）10、所有所有非中性