医疗保险管理和监督课件PPT文件格式下载.ppt

1、要充分考虑医疗服务的供给状况。医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。况的改变而不断发展变化。3.1.1 医疗保险范围医疗保险范围3.确定医疗保险范围的程序确定医疗保险范围的程序明确医疗保险目的明确医疗保险目的 了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本情况情况了解卫生服务供给状况了解卫生服务供给状况 了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）制度的提供情况制度的提供情况 确定医疗保险范围

2、确定医疗保险范围 3.1.1 医疗保险范围医疗保险范围4.部分国家医疗保险范围（英、德、部分国家医疗保险范围（英、德、日、美、新）日、美、新）5.我国基本医疗保险范围的确定我国基本医疗保险范围的确定3.1.2 基本医疗界定基本医疗界定1.基本医疗的定义基本医疗的定义（1）基本医疗字面含义：所谓）基本医疗字面含义：所谓“基本的基本的”就是指最基本的，最起码的，人们最需就是指最基本的，最起码的，人们最需要的，最主要的，最应该具备的。要的，最主要的，最应该具备的。3.1.2 基本医疗界定基本医疗界定（2）个体的基本医疗）个体的基本医疗生理学含义：当外部的各种因素（物理、化学、生物生理学含义：当外部的

3、各种因素（物理、化学、生物和社会经济等因素）导致人体内环境失衡不能迅速恢和社会经济等因素）导致人体内环境失衡不能迅速恢复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展而对应采取的所有医疗措施，都是基本医疗。而对应采取的所有医疗措施，都是基本医疗。经济学含义：人们综合考虑生理学和经济学的因素，经济学含义：人们综合考虑生理学和经济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，选择自己最希望、最在自己经济能力允许的范围内，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，这时人们做出的选择就是迫切、最需要利用的服务，这时人们做出的选择就是经济学约束下的基本医疗。经济学约束

4、下的基本医疗。3.1.2 基本医疗界定基本医疗界定（3）社会的基本医疗）社会的基本医疗生理学含义生理学含义经济学含义经济学含义保险学的基本医疗保险学的基本医疗3.1.2 基本医疗界定基本医疗界定2.基本医疗的界定原则基本医疗的界定原则保护生产力，促进国民经济发展保护生产力，促进国民经济发展稳定社会秩序，保证社会安定团结稳定社会秩序，保证社会安定团结保证社会医疗保险基金正常运转保证社会医疗保险基金正常运转医疗措施与健康问题相结合医疗措施与健康问题相结合3.1.2 基本医疗界定基本医疗界定3.基本医疗的界定方法基本医疗的界定方法确定社会的生理学基本医疗：已有资料确定社会的生理学基本医疗：已有资料分

5、析、调查研究、实验研究分析、调查研究、实验研究确定社会的经济学基本医疗：专家咨询确定社会的经济学基本医疗：专家咨询、经济学评价方法经济学评价方法确定社会医疗保险基本医疗：经济学基确定社会医疗保险基本医疗：经济学基本医疗、生理学基本医疗本医疗、生理学基本医疗 3.2 医疗保险的行政管理医疗保险的行政管理3.2.1 国家的宏观管理国家的宏观管理由社会劳动保障部门管理由社会劳动保障部门管理由卫生部门管理由卫生部门管理3.2.2 医疗保险机构的微观管理医疗保险机构的微观管理（第（第2章）章）3.3 医疗保险的服务管理医疗保险的服务管理3.3.1 定点医疗机构和定点药店管理定点医疗机构和定点药店管理3.

6、3.2 基本医疗保险用药管理基本医疗保险用药管理3.3.3 加快社区卫生服务的发展加快社区卫生服务的发展3.3.1 定点医疗机构和定定点医疗机构和定点药店管理点药店管理基本医疗保险定点医疗机构的管理基本医疗保险定点医疗机构的管理基本医疗保险定点零售药店的管理基本医疗保险定点零售药店的管理3.3.2 基本医疗保险用药管基本医疗保险用药管理理用药目录中药品选择的范围不是包括所用药目录中药品选择的范围不是包括所有药品，只有三类药品可以作为基本医有药品，只有三类药品可以作为基本医疗保险用药目录的选择对象：一是疗保险用药目录的选择对象：一是中中华人民共和国药典华人民共和国药典收载的药品；二是收载的药品；

7、二是符合国家药品行政管理部门的部颁标准符合国家药品行政管理部门的部颁标准药品；三是国家药品行政管理部门正式药品；三是国家药品行政管理部门正式批准进口的药品。批准进口的药品。3.3.2 基本医疗保险用药基本医疗保险用药管理管理以下药物种类将不被纳入基本医保用药的选择以下药物种类将不被纳入基本医保用药的选择范围：一是有营养、滋补和保健作用的各种制范围：一是有营养、滋补和保健作用的各种制剂和中成药（十全大补膏）；二是部分可以入剂和中成药（十全大补膏）；二是部分可以入药的动物及动物脏器、干水果类（鹿茸、蝎子、药的动物及动物脏器、干水果类（鹿茸、蝎子、海马、胎盘）；三用中药材和中药饮片泡制的海马、胎盘）

8、；三用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂（杜仲酒）；四是各种果味制剂、各类酒制剂（杜仲酒）；四是各种果味制剂、口服泡腾剂（果味维口服泡腾剂（果味维C、阿司匹林泡腾片）；、阿司匹林泡腾片）；五是血液制品、蛋白类制品（冻干血浆、人血五是血液制品、蛋白类制品（冻干血浆、人血白蛋白）；六是典型的非处方药品。白蛋白）；3.3.2 基本医疗保险用药基本医疗保险用药管理管理从理论上讲，选择基本医疗保险用药目从理论上讲，选择基本医疗保险用药目录的基本原则应包括以下几个方面：临录的基本原则应包括以下几个方面：临床必需、安全有效、价格合理、供应充床必需、安全有效、价格合理、供应充足、使用方便。足、使用方便。3.3.

9、3 加快社区卫生服务的加快社区卫生服务的发展发展加快发展我国的社区卫生服务，需要做加快发展我国的社区卫生服务，需要做好以下几项工作：好以下几项工作：1.加强政府的宏观指导，提高社区卫生加强政府的宏观指导，提高社区卫生服务的规范化水平。服务的规范化水平。2.提高社区卫生服务的科学化水平，满提高社区卫生服务的科学化水平，满足社会多层次的需要。足社会多层次的需要。3.尽快建立家庭医生和家庭病床制度。尽快建立家庭医生和家庭病床制度。3.4 医疗保险的法律制度医疗保险的法律制度3.4.1 医疗保险法概述医疗保险法概述3.4.2 医疗保险法的立法内容医疗保险法的立法内容3.4.3 医疗保险法的制定与实施医

10、疗保险法的制定与实施3.4.1 医疗保险法概述医疗保险法概述1.概念和特征概念和特征医疗保险法（医疗保险法（medical insurance law）是调是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。国家通过强制手段对国民收入规范的总称。国家通过强制手段对国民收入进行再分配，形成专门的保险基金，当劳动进行再分配，形成专门的保险基金，当劳动者（或其他国民）患病或生育时，在物质上者（或其他国民）患病或生育时，在物质上给予必要帮助。医疗保险法就是对这一社会给予必要帮助。医疗保险法就是对这一社会保障制度的法律化，它集中体现了国家保障保障制度的法律化，它集

11、中体现了国家保障劳动者的基本医疗水平的意志。劳动者的基本医疗水平的意志。3.4.1 医疗保险法概述医疗保险法概述特征：特征：以实现公民的物质帮助权为宗旨以实现公民的物质帮助权为宗旨权利与义务的不对等性权利与义务的不对等性从形式到内容的强制性从形式到内容的强制性高度的科学技术性高度的科学技术性法律规范的变动性法律规范的变动性3.4.1 医疗保险法概述医疗保险法概述2.地位和作用地位和作用地位：地位：社会保障法中的重要组成部分，社会保障法中的重要组成部分，是保障劳动者或其他国民在患病时避是保障劳动者或其他国民在患病时避免可能出现的生活困难的法律保证。免可能出现的生活困难的法律保证。3.4.1 医疗

12、保险法概述医疗保险法概述作用：作用：保证医疗保障制度改革的顺利实施，使保证医疗保障制度改革的顺利实施，使国家意志能够得到有效体现和贯彻。国家意志能够得到有效体现和贯彻。规范和调整医疗保险中的各种利益关系规范和调整医疗保险中的各种利益关系提高医疗卫生服务的公平性和可及性提高医疗卫生服务的公平性和可及性 3.4.2 医疗保险法的立法医疗保险法的立法内容内容1.医疗保险法律关系医疗保险法律关系（1）概念与性质）概念与性质医疗保险法律关系医疗保险法律关系体现的是人与人之间的关体现的是人与人之间的关系。它的内容和原则是由社会的经济、人口、系。它的内容和原则是由社会的经济、人口、文化等多方面因素决定。文化

13、等多方面因素决定。其其性质性质具有两个特点：一是多种社会关系的具有两个特点：一是多种社会关系的交叉性，即行政法律关系、民事法律关系、交叉性，即行政法律关系、民事法律关系、劳动法律关系和保险法律关系的交叉；而是劳动法律关系和保险法律关系的交叉；而是权力与义务在特定条件下的脱节。权力与义务在特定条件下的脱节。3.4.2 医疗保险法的立法医疗保险法的立法内容内容（2）类型）类型根据医疗保险资金来源和管理方式，对根据医疗保险资金来源和管理方式，对医疗保险法律关系分类：公共医疗保险医疗保险法律关系分类：公共医疗保险法律关系、个人账户医疗保险法律关系、法律关系、个人账户医疗保险法律关系、商业医疗保险法律关

14、系。商业医疗保险法律关系。3.4.2 医疗保险法的立法医疗保险法的立法内容内容（3）构成要素）构成要素医疗保险法律关系的主体：即参与医疗保险法律关系医疗保险法律关系的主体：即参与医疗保险法律关系的各方当事人，享有和承担医疗保险法律规定的权利的各方当事人，享有和承担医疗保险法律规定的权利和义务。和义务。医疗保险法律关系的内容：。即法律规定的医疗保险医疗保险法律关系的内容：即法律规定的医疗保险法律关系主体（各方当事人）依法应享有的权利和应法律关系主体（各方当事人）依法应享有的权利和应承担的义务。承担的义务。医疗保险法律关系的客体医疗保险法律关系的客体：是指主体权利和义务所指是指主体权利和义务所指向的事务，一般包括物