脊髓损伤后肠道功能障碍 美国临床实践规范解读Word格式.docx

1、;中图分类号 . 文献标识码 文章编号 ?本文著录格式 徐青,高飞,王磊,等.脊髓损伤后肠道功能障碍:美国临床实践指南解读.中国康复理论与实践, , :.脊髓损伤患者经过急性期,接受了自己原有移动能力丧失 组意见统一和认可,发展完善该指南。主要内容有:临床实的事实后,大约有 / 的患者认为神经原性肠道功能障碍 践的选择和护理的标准化;路径和方法的标准模块;医学卫生的专业教育和培养;建立改良的、获得专家意见统一的 要比神经原性膀胱和性功能障碍更糟糕。随着脊髓损伤患者生存期的延长,生理和心理的变更带来新的挑 知识库;临床实践指南 应用和转归的评估研究;资战。脊髓损伤后结肠动力下降、大脑对肛门括约肌

2、控制的丧 金和政策研究;研究不足;公共教育和用户信息的原始来失,以及躯体大范围肌力的衰减等相互影响,使对排便的管理 源。采用 等及美国卫生保健部门修订的分级体系成为直接影响到患者生活质量的难题,也是脊髓损伤患者重新 评价指南的科学证据效度,根据上述科学证据分级水平,对每一调整进入家庭与社会的主要困难。 条指南建议进行分类 对于没有文献支持,但小组成员和专家顾问一致同意并推荐的指南建议,在推荐级别中应描述为:问卷调查发现, 的脊髓损伤患者有严重的便秘, 的患者需要至少 种方法来刺激排便, 患者的排便需要依 “专家一致意见”。指南的主要内容赖他人的帮助才能完成, 的患者每次排便需费时 以上,的患者

3、主诉肠功能障碍是引起心理抑郁的原因之一。 指南详细介绍了脊髓损伤和神经原性肠道功能障碍的流行病学、解剖学与生理学、结肠解剖学、结肠生理学、病理生理脊髓损伤患者痔更常见。与神经原性肠道功能障碍、脊髓休克、胃肠道反应、结直肠顺应 年 月,有 个组织组成的美国脊髓损伤协会制定了“美国成年脊髓损伤患者神经原性肠道功能障碍的处理指 性和运动能力、括约肌功能重建、肠道功能等。提出了 条临床康复与治疗建议,包括:神经原性肠道功能障碍的评估、损伤南”,这指南是根据脊髓损伤流行病学、病理学、病理生理学与伤残评定、神经原性肠道功能障碍的处理、肠道管理的设计、等科学证据和专家的一致意见而制定的,同时还考虑到损伤与肠

4、道营养、家庭与社区神经原性肠道功能障碍的管理、肠道监伤残的评定、各种介入处理目的、患者和家人的意愿、职工教测项目的效果、手术与非手术治疗、神经原性肠道功能障碍患育、社会心理障碍等。指南是第 个依照循证医学制定的临床者的健康教育、进一步研究策略。实践指南。目前还没有对指南更新的报道。指南制定的目的指南的发展过程该指南主要为保健提供者、脊髓损伤患者、脊髓损伤家庭脊髓医学协会按美国医学科学院和健康保健机构推荐的成员和有密切关系者、卫生保健医疗护理人员、管理人员、脊髓方法形成一套标准的循证检索程序,通过个步骤达到专家损伤患者第三方付费者等而制定。保健提供者不仅包括多学基金项目:财政部科研项目资助 。

5、科急性救治和康复治疗小组,还包括执业医生在不同场合,如作者单位: .首都医科大学康复医学院,北京市; .中国康急诊室或门诊等对脊髓损伤患者的治疗。脊髓损伤后神经原复研究中心北京博爱医院普通外科,北京市 。作者简介:徐青性肠道功能障碍存在几乎所有生活方面障碍的可能,这一指南一 ,男,江苏泰兴市人,博士,教授,主任医师,主要研究方向:脊髓就是为了规范脊髓损伤后肠道功能障碍的处理,从而促进改善损伤后肠功能障碍、乳腺癌外科治疗与康复、结直肠癌外科治疗与康复。脊髓损伤患者身体、功能、心理的生活质量。主要目的有:促通讯作者:李建军。进临床医师对脊髓损伤领域的关注,以评估患者生理与心理的 中国康复理论与实践

6、年 月第 卷第 期,., . , .健康状况,并不断完善诊疗与康复处理计划;描述并记录最 部分归因于结肠顺应性的丧失。胸段脊髓完全损伤的患者对大程度独立排便处理方案;对阴性结果的危险因素进行评 结肠内容积增加会出现异常反射。 以上的脊髓损伤,降结肠估;复习和综合关于神经原性肠道障碍评估与处理的文献, 顺应性降低。 以上损伤,升结肠也受累。顺应性降低可导致长期与短期的随访结果以及对胃肠功能的影响;分析在神经 功能性梗阻、传输时间延长、腹胀和腹部不适。原性肠道障碍的处理与研究结果方面的科学研究不足与空缺。 . 神经肽对肠功能不全的作用 物质、 等肠神经递质脊髓损伤后肠道功能障碍对结肠传输功能也有一

7、定影响。脊髓损伤后,结肠传输障碍可脊髓损伤后,肠神经系统足完好的,结肠无组织学变化;内 表现为结肠肌层内 物质、 含量的异常。源性神经递质 物质、 管活性肠肽 的神经纤维在脊髓 . 肛直肠和膀胱功能的关系 脊髓损伤后,膀胱和直肠在功损伤患者和对照组中存数量上没有明显的差别。 能和临床表现方面相类似。脊髓损伤患者由于结肠、直肠慢性结肠失动力表现为结肠传输时间延长,顺应性降低,在颈 扩张使结肠直肠平滑肌失代偿而出现动 性障碍。这类似于髓完哞件损伤患者中表现更明显,可出现便秘、腹胀和不适。 膀胱流出道慢性阻塞而引起逼尿肌失代偿。胸段脊髓损伤患这可能与交感神经系统的下行抑制性丧失有关。脊髓损伤平 者,

8、结肠顺应性降低,其顺应性曲线也类似于膀胱扩张引起的面越高,传输越慢。 膀胱非抑制性收缩所描绘的膀胱内压力图。高位脊髓损伤的排便困难可能是由结肠平滑肌和骨盆横 康复与治疗的策略纹肌的正常协同功能丧失造成的 所有脊髓损伤患者随着腹 脊髓损伤排便功能障碍的一般康复措施很多,临床 需在内压的增加,受圆锥介导的肛门外括约肌 紧张性也增 对患者进行详细检查和评定的基础上,因人而异地制定康复计加,可通过肛门内括约肌 、的反射性松弛排便。若直 划。对于 节段以下损伤的患者,其既不存在脊髓反射性肠蠕动,容易发生粪便嵌塞;又不存在张力,容易产生粪便失肠容积较小、肛门括约肌松弛可导致大便失禁。低位脊髓损伤,由于括约

9、肌张力降低,括约肌张力对腹内压变化无应答,可 禁,处理较为困难,一天需多次清洁直肠,护理耗时。 节段以发生大便失禁。直肠张力丧失致直肠容积增大,则需用手指抠 上损伤,常可利用残留的骶段脊髓反射协助排便,处理较为容便。 易。. 急性期的排便障碍 脊髓损伤的急性期,受迷走神经支配 . 神经原性肠道功能障碍的家庭或社区管理 个体化的的胃、升结肠、小肠的蠕动并不停止。 支配的横结肠、降结 环境条件,应用合适的辅具帮助患者排便;为了避免压疮和排便辅具所致的意外伤害等,需要对患者细心照料;充足的肠、乙状结肠、直肠和肛门括约肌的运动性降低,从而使大便变社会支持、情绪支持将有助于肠道并发问题的管理;方案的硬而

10、导致便秘。在脊髓损伤患者中出现麻痹性肠梗阻较少见,必须注意急性胃扩张和应激性溃疡发生的可能。 设定应当满足个体化需求,在家庭和社区环境下便于操作、重复性强。. 慢性期的排便障碍 脊髓损伤慢性期的排便障碍主要是. 有效的监测办法 在住院期间每次排便护理后,或在社区便秘,食物在到达回盲部之前的传输过程与正常并无变化,从横结肠到降结肠的过程中大便潴留。腰或腰以上脊髓损伤的 修订排便管理方案过程中,应当监测以下指标:日期和时间;从直肠刺激到排便完成所用的时间;排便护理完成所用的慢性期出现排便反射的恢复或亢进,用轻扣中腹的方法来促进排便是可行的。低位脊髓损伤引起直肠及肛门括约肌的松弛, 总时间;所用的机

11、械辅具刺激;所应用的药物;应用体位协助排便的技术;大便的量及颜色、性状;不良反应;计从而导致大便失禁。由于便意消失,相对高位的脊髓损伤时,可以通过植物神经反射感觉到心悸、出汗、头痛等代偿性便意。 戈 外的 便。. 脊髓损伤后结肠功能的慢性变化 脊髓损伤水平决定了 如果一个排便管理项目效果不佳 比如:出现便秘、胃肠道对结肠动力的影响程度。圆锥以上 上运动神经元 脊髓损伤 症状、计划外或延迟的排便 ,应当从以下几个方面考虑调整管不但丧失了括约肌的随意控制,而且不能使腹压显著增加。肛 理 程表:饮食谱;液体热卡摄取量;活动量;排便护直肠问失协调使排便的随意性控制丧失,用力和直肠收缩可导 理的频率;协

12、助排便的体位技术;直肠刺激的方式;口服致 张力增加。由于直肠感觉丧失和 痉挛,排便前需 药物调整。进行准备。刺激粘膜 手指刺激或栓剂 可激活直肠肛门抑制 如果治疗护理效果差或出现并发症,在考虑更改治疗护理性反射,诱发 舒张、反射性舒张和会阴神经介导的肠 项目之前,先进行 个周期的肠道管理治疗,而且每次只能蠕动。若没有反射性舒张,则不能诱发反射性排空或排便 变更 个项目,应同时对患者的依从性进行评估。不完全,在此情况下,常采用手指抠便或灌肠法。 评估患者在进行肠道管理所遇到的困难时,同时应听取患完全或不完全性马尾损伤可导致下运动神经元损伤。 者的一些有效建议。对于年龄大于 岁的脊髓损伤患者,出现

13、大便隐血阳性 和盆底肌松弛,增加腹内压不能诱发反射。副交感神经及反射性神经支配丧失,肛门静息张力减弱,导致大便失禁。 或药物治疗无效的肠道功能改变,必须排除结直肠癌。上运动神经元性损伤能引起结肠传输的多种变化。 。以 脊髓损伤患者受伤后的前 周内,易发生应激性溃疡出上水平损伤使口腔到盲肠的传输时间延长,以下水平的损伤则 血,可危及生命。手指直肠刺激法排便易造成痔出血。出现意外排便时应考虑:患者活动量改变、药物、饮食变化等,应防止传输时间在正常范围,回卣瓣以下的传输时间明显延长。下运动神经元损伤中断了副交感神经对结肠的调节,使脊髓调节的 肛周皮肤溃烂。. 家庭或社区中神经原性大肠的管理 根据患者

14、肠道功能反射性活动减弱,粪便的推进仅靠结肠节段性蠕动。中枢神经系统在调节结肠动力方面是必要的。传输延迟 的状况以及出院时的情况,配备合适的肠道管理设备。现在家中国康复理论与实践 年 月第 卷第 期 , . , . , .用和医用的肠道管理/淋浴椅种类很多。椅子的安伞性能,如 成。训练内容包括责任心、可能的苊险及问题、原有排便习惯坐垫的填充物及制动装置被认为是最重要的;其次是易于搬 的改变和技术的提高。提供一个好的训练环境以尊重患者隐私尤为重要。运、是否有便圈、易于操作的手闸、脚踏板、扶手等。最关键的点是方便肛门区域的操作,最常用的 形马桶挚圈能很好满 应强调肠道管理的规律性、定时件和定位性的作用。使用足这个要求。 辅助装置和器具、手法排便、或手法刺激和栓剂插入技术是否高位截瘫患者上肢功能障碍,不能进行手指肛管刺激,这 安全有效。对预定的肠道用药应从药物种类、用药 目的、给药些患者可以使用指状肛管刺激器或栓剂插入器,关键是要方便 剂量、给药频率、药物副作用和潜在的药物相互作用几个方面使用和易于复位。机械扶梯对高位截瘫的患者尤为重要。高 进行讨论。对轻泻剂和灌肠剂在肠道管理中作用的认识也很位截瘫患者在完成肠道