1、二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)1.一般检查及生命体征(1)自我介绍(姓名、职务,并进行间断交谈以融洽医患关系): 您好!我是您的主管医师,我姓张,为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗?(2)检查前洗手:必须当受检者的面洗手。(3)准备和清点器械: 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔。(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态:汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位。异常情况:发育不良、超常。营养:中等、不良、肥胖、恶液质。(5) 测量体温(腋温,1
2、0分钟)体温摄氏36度6。手法:手不能触及水银部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等10分钟到时(检查颈部时取出体温计,汇报度数。)完后将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套管内。(6) 触诊桡动脉至少30秒。(右手测受检者右手并计数)脉搏70次/分,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(左手测右桡动脉、右手测左桡动脉)(7)计数呼吸频率至少30秒 (触诊双侧桡动脉时计数) 双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟18(12-20)次。检查者己经在测量体温时将受检者双手放
3、到剑突部位。 检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计最少30秒。 计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时,趁受检者不注意时计数。(8)测右上肢血压。血压125/80毫米汞柱。注意:测2次,取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时,水银一定要至0后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。 将血压计,肘部放在于心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。打开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂, 袖带下缘在肘窝上23cm,袖带的两根气管正好位于肱动
4、脉之上。球囊置于床边身体旁。 用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。 戴听诊器,再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处,体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气2030mmHg。缓慢放气,2mmHg/s,将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。2.头面及颈部 头眼耳鼻口舌面三叉神经(1)观察头部外形,毛发分布、异常运动等。(2)触诊头颅。头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑,发质亮,未见局部脱发及斑秃。 头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。眼部:
5、一裂二视三膜四动五瞳(3)视诊双眼及眉毛。 汇报:双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。(4)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)33cm。左眼裸眼视力(或矫正视力)1.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1.0。(5)检查双侧下结结膜,球结膜和巩膜。(6)检查双侧泪囊。(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。睑结膜未见苍白,充血,滤泡,球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。 双侧泪囊未见红肿及分泌物。(8)检查眼球运动。检查6个方位,距离25cm。双侧眼球运动自如,眼颤阴性。(9)检查瞳孔(不用手电筒)。双侧瞳孔对称,等大等圆,直径约3mm。(正常3-4m
6、m)。(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒);脉搏每分次。双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。先左后右,先直接后间接。(11)检查集合反射。双眼集合反射存在。 手法:医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5-10cm,观察双眼有无向内斜视。(12)观察双侧外耳及耳后区。(13)触诊双侧外耳及耳后区。双侧耳廓对称、无畸形。外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛。(14)触诊颞颌关节及其运动。颞颌关节无压痛,关节活动不受限。将双手食指、中指先放再耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检查者张口。(15)分别检查双耳听力(检查者磨槎手指,受检查者掩耳闭目)。双耳听力粗测正常。受检者捂
7、住右耳,医生右手1米外搓逐渐移向耳朵。鼻部:外痛前左窦(16)观察外鼻。鼻外形正常。(17)触诊外鼻。鼻部无压痛。(18)观察鼻前庭,鼻中隔。鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。左手拇指向上推鼻尖,暴露鼻前庭,用手电筒照射。(19)分别检查左右鼻道通气状态。左右鼻道通畅。 左右拇指,食指分别按压鼻翼,令受检查者呼气。(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀,压痛等。各副鼻窦区无压痛。双手拇指按压眶上神经孔的上方,内皉,眶下神经孔的下方。(21)观察口唇,牙齿,上颚,舌质和舌苔。 用手电筒压舌板(22)借助压舌板检查口腔粘膜,牙齿,牙龈。 同上(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检查者发“啊”音
8、)。口唇红润,口腔粘膜完整,未见出血点,溃疡。 牙龈无红肿,牙齿排列整齐,未见残齿,缺齿,义齿。 舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。(24)检查舌下神经(伸舌)。伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩。(25)检查面神经运动功能(邹额,闭目,露齿,鼓腮或吹口哨,双侧对比)。双侧面神经运动功能正常。首先令受检者邹眉,观察额部邹纹。 再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑。令受检者皉牙,令受检者鼓腮或吹口哨。(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌;或以手对抗张口动作)。三叉神经运动功能正常。双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令
9、其张口,手掌感觉张口肌力。(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比,令受检者闭目)。双侧三叉神经感觉功能正常。受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。(28)暴露颈部。(取出体温计) 称活副淋甲(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况:颈椎活动不受限。取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手脱头前屈后仰、左右旋转。(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比)副神经运动功能正常。双手按住肩膀,令受检者耸肩,双手
10、感觉力量,然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,在测右侧。(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。头颈部浅表淋巴结未触及肿大。双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手分别触摸左右枕后淋巴结,左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧)、触摸颈前三角区。(33)触诊甲状软骨(以便确定甲状腺的检查位置)。甲状软骨无压痛。右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨的位置,为寻找甲状腺准备。(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)。(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑
11、者,需增加坐位背面检查发复查;甲状腺未触及肿大。右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下的气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时,令受检者吞咽。(36)分别触诊左右颈动脉。颈动脉搏动可触及,两侧对称。甲状软骨旁、颈前三角区内,不能同时触摸双侧动脉。(37)触诊气管位置。气管位置居中。右手示指、中指、无名指三指法,放在左右胸锁关节与甲状腺之上。先将中指放在气管之上,然后在放在气管左右两侧。(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。颈部未闻及血管杂音。听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处
12、、甲状腺左右叶部位。3.前、侧胸部(1)暴露胸部。(2)观察胸部外形、皮肤、乳房和呼吸运动等。胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣、皮疹。双侧乳房对称,发育正常,未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。胸部触诊:乳壁呼摩颤(3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头)。(4)用右手触诊左侧腋窝淋巴结;(5群) 左手提起受检者左侧腕部。(5)左手触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(6)用左手触诊右侧腋窝淋巴结;(5群) 右手提起受检者右侧腕部。乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。 左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。 胸大肌外侧缘(胸肌淋巴结群)、 腋中线(中央淋巴群)、 腋后皱襞 (肩胛下淋巴结群)、 腋窝外侧壁(外侧淋巴结群)、 腋窝顶端 (腋尖淋巴结群)。(7)触诊胸壁弹性、有无压痛。胸壁弹性正常、无压痛。双手按压胸前、外侧、下部。(8)检查双侧呼吸动度。双侧呼吸动度对称。双手放在胸廓下方,拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起,令受检者用力吸气。(9)检查有无胸膜摩擦感。未触及胸膜摩擦感。双手手掌放在腋下部,令受检者用力吸气。(10)检查双侧触觉语颤(上、中、外、下,双侧对比):受检者发“1”。双侧触觉语颤一致。双手手掌平放在胸壁上
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