1、)年 月 日 注:亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。登记单位:登记人:登记时间:中国人体器官捐献志愿书 我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命,是人生价值的最高境界,体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我志愿在身故后 无偿捐献器官,以挽救他人生命,为社会做出贡献。我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料,并承诺,在我有关信息发 生变更时、个人意愿发生变化时,我会及时告知登记机构。我的相关信息:姓名:证件类型:证件号码:联系地址:联系电话:E-mail:我志愿捐献:肾脏 肝脏 心脏 肺脏 胰腺 脾脏 小肠 其他()签名:时间:年 月 日 编号:山东省遗体捐献
2、申请登记表 申 请 人:联系方式:登记机构:单位地址:经 办 人:接受单位:负 责 人:山东省红十字会印制 遗体捐献同意书 我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业,为祖国医学教 育和提高疾病防治工作水平,贡献自己最后一份力量。请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理有关手续。此致 敬礼 申请人签名:年 月 日 【申请人信息】工作单位或居住地的居(村)民委员会名称:职业:籍贯:健康状况:(如患疾病,请注明)【捐献意愿】(请在选项框“”内打“”和“”)1、遗体接受单位:2、遗体捐献用于:医学教育 医学科研 临床医疗 3、捐献遗体:整体或部分(请注明另行捐献器官或组织的名称:肾脏 肝脏 心脏 肺脏 胰
3、腺 脾脏 小肠 角膜 其他 )4、遗体捐献时是否留遗发作纪念:是 否 5、遗体使用后是否留骨灰:是 否 6、遗体捐献可委托以下人员为执行人:(1)近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)(2)关系密切的亲友 (3)工作单位、居委会、村委会、养老机构 (4)其他有关单位 执行人 姓 名 性别 年龄 联系方式 与捐献者 关 系 7、备注:【执行人意见】执行人:年 月 日 【变更记录】经办人:年 月 日 【撤销记录】经办人:年 月 日 【接受记录】接受时间;年 月 日 接受地点:接受人签名:执行人签名:见证人签名:捐 献 编 号:Welcome To Download!欢迎您的下载,资料仅供参考!