婚前孕前健康检查服务档案示例Word文档下载推荐.docx

1、身份证号码 职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口女方姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）女方现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期： 年 月 日 医师签名：表2 婚前孕前检查表（女方）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否贫血高血压心脏病糖尿病癫痫 甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心

2、理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选）子宫附件炎症不孕不育症其他 用药史目前是否服药是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）风疹疫苗乙肝疫苗现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用宫内节育器皮下埋植剂口服避孕药避孕套外用药自然避孕避孕措施持续使用时间： 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月孕育史初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日月经周期是否规律 否 是（经期 天 周期 天）月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重是否曾经怀孕有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）无死胎死产 次自然流产

3、次人工流产 次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）是，病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病，注明具体病名 家族史夫妻是否近亲结婚是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史家族成员是否有人患以下疾病（可多选）地中海贫血白化病血友病G6PD缺乏症先天性心脏病唐氏综合征先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经

4、常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）放射线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物振动重金属（铅、汞等）农药社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 询问日期：体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHgc精神状态 0

5、正常 1异常（请描述 ）c智力 0正常 1异常（打）（常识 判断 记忆 计算）c五官 0正常 1异常 c特殊体态 0正常 1异常 c特殊面容 0正常 1异常 c皮肤毛发 0正常 1异常 c甲状腺 0正常 1异常 c肺部 0正常 1异常 c心脏节律是否整齐 0 是1 否 c心脏杂音 0无 1有 c肝、脾 0未触及 1 触及 c四肢脊柱 0正常 1异常 其他（请描述） 检查日期：第二性征 c阴毛 0正常 1异常 c乳房 0正常 1异常 妇科检查 c外阴 0未见异常 1异常 c阴道 0未见异常 1异常 c分泌物 0正常 1异常 c宫颈 0光滑 1异常 子宫 大小 0正常 1大 2小 活动 0好 1差

6、 包块 0无 1有 双侧附件 0未见异常 1异常 年 月 医师签名：临床检验白带检查 线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 清洁度 0 1 2 3 胺臭味实验 0阴性 1阳性 pH值 0 4.5 1 4.5c淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑 c沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑血细胞分析 Hb g/L RBC 1012/L PLT 109/L WBC 109/L N % E % B % L % M %地中海贫血检查 MCV fL MCH pgc尿液常规检查 0未见异常 1异常 血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4

7、 0型 Rh 0 阳性 1 阴性血糖 mmol/L 乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑cHBs-Ag cHBs-Ab cHBe-Ag cHBe-Ab cHBc-Ab肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） ulU/mlG-6PD缺乏症检测 0阴性 1阳性 9可疑c风疹病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 c梅毒螺旋体筛查（检测方法_） 0阴性 1阳性 9可疑 c非梅毒螺旋体筛查（检测方法_） 0阴性 1阳性（滴度1:_） 9可疑c巨细胞病毒IgG 0阴性 1阳性 9可疑 cIgM 0阴性 1阳性 9可疑 c弓形体 IgG

8、0阴性 1阳性 9可疑 cIgM 0阴性 1阳性 9可疑cHIV抗体检查 0阴性 1阳性 9可疑其 他（请描述） 妇科B超检查c妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述） 妇科B超检查号 其他检查（各地自定检查内容）表3 婚前孕前检查表（男方）是否有以下男科疾病（可多选）睾丸炎、附睾炎精索静脉曲张不育症腮腺炎是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是c精神状态 0正常 1异常（请描述 ） c智力 0正常 1异常（常识 判断 记忆 计算）c五官 0正常 1异常 c特殊体态0正常 1异常 c心脏节律是否整齐 0 是 1 否 c心脏杂音 0无 1有 第二性征 c阴毛 0正常 1异常 c喉结 0有 1无 男科检查 c阴茎 0未见异常 1异常 c包皮 0正常 1过长 2 包茎c睾丸 0扪及 体积（ml）左 右 1左侧未扪及 2右侧未扪及c附睾 0正常 1异常 c输精管0未见异常 1异常 c精索静脉曲张 0无 1有（部位 程度 ）c尿液常规检查 0未见异常 1异常 血型 cABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 cRh 0 阳性 1 阴性