压疮PPT资料.pptx

1、影响压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，但却可以预防，这种并发症为很多医院、颐养但却可以预防，这种并发症为很多医院、颐养院、护理中心和家庭护理带来困扰。院、护理中心和家庭护理带来困扰。降低患者生活质量降低患者生活质量增加护理人员工作量增加护理人员工作量增加家庭支出成本增加家庭支出成本增加发病率和死亡率增加发病率和死亡率6压疮的定义（压疮的定义（Pressure Sore）l压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。l是机体某一部位因长期过度受压引起7l表皮l构成人体与外界的界限l没有血管的

2、一层l每天更新一次l真皮l使皮肤有弹性和韧性l有很多神经和血管l深入表皮l皮下组织l由松散的结缔组织构成l有脂肪细胞起到支撑缓冲，热隔离及储备能量的作用皮肤Die Haut 8皮肤的结构皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的515，总面积为1.52平方米，厚度因人或因部位而异，为0.54毫米。9l血管：表皮无血管。动脉进入皮下组织后分支，上行至皮下组织与真皮交界处形成深部血管网，给毛乳头、汗腺、神经和肌肉供给营养。10总结褥疮的成因11压疮的多发部位压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起压疮最多发生在受压迫

3、和剪力及有骨性突起部位。部位。压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%24%）、骶尾骨）、骶尾骨）、骶尾骨）、骶尾骨（23%23%）、足跟（）、足跟（）、足跟（）、足跟（11%11%）、外踝（）、外踝（）、外踝（）、外踝（7%7%）、）、）、）、髂前上棘（髂前上棘（髂前上棘（髂前上棘（4%4%）12形成褥疮的位置Entstehungsorte Wo entsteht ein Dekubitus?肩胛骨外耳肘脚跟骶骨脊柱头后部骨盆足尖膝盖髋骨1314不同体位最初形成褥疮的位置Primre Entstehungsorte fr Dekubitus in verschiedenen K

4、rperpositionen 仰卧坐姿（如在床上）侧卧俯卧坐轮椅15压疮形成的原因主要成因：主要成因：病人行动不便病人行动不便（局部）压力（局部）压力血管受到压迫血管受到压迫 不可逆转的神经损伤不可逆转的神经损伤除压力以外，骨头剪切力也在很大程度上促使褥疮的形成。除压力以外，骨头剪切力也在很大程度上促使褥疮的形成。骨头剪切力造成了血管的扭绞，从而阻止了血液循环。16压疮形成的原因由于皮肤摩擦造成表皮的损害皮肤表面的摩擦可对更深层的组织（如肌肉）形成剪切力。老年人皮肤病变伤口的复原随年龄增长而变缓17压力压力“垂直的作用于一个局部的力垂直的作用于一个局部的力垂直的作用于一个局部的力垂直的作用于一

5、个局部的力”（Collier 1999）（Collier 1999）18与持续时间、压力强度有关n表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；n承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。n翻身间隔时间不得大于2小时。n手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点19剪力剪力“平行地作用于一个平面的机械压力或者负荷平行地作用于一个平面的机械压力或者负荷.”（Collier 1999）20剪切力导致的病生理改变剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行的外力（剪切力是与组织表面平行的外力（剪切力是与组织表面平行的外力（剪

6、切力是与组织表面平行的外力（Bennet,Bennet,19851985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半FowlerFowler氏位时。氏位时。211.1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。肤对压疮的

7、敏感性。2.2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1 1，能加快组织代谢并增加氧的需要，能加快组织代谢并增加氧的需要，能加快组织代谢并增加氧的需要，能加快组织代谢并增加氧的需要量量量量10%10%，在持续压力引起组织缺氧的情，在持续压力引起组织缺氧的情，在持续压力引起组织缺氧的情，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害摩擦力造成的皮肤损害22压疮的分类23压疮的分级压疮的分级国际分级方法国际分级方法国际国际国际国际

8、 NPUAP-EPUAP NPUAP-EPUAP NPUAP-EPUAP NPUAP-EPUAP 压疮分级系统压疮分级系统压疮分级系统压疮分级系统I I I I 期：期：指压不变白红斑指压不变白红斑指压不变白红斑指压不变白红斑II II II II 期：真皮层部分缺损真皮层部分缺损真皮层部分缺损真皮层部分缺损III III III III 期：全皮肤层缺损全皮肤层缺损全皮肤层缺损全皮肤层缺损IV IV IV IV 期：组织全层缺损组织全层缺损组织全层缺损组织全层缺损2425pI期期:指压不变白红斑指压不变白红斑a）是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。b）黑色素沉积区域可

9、能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。c）与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。d）肤色较深的人可能难以看出I类/期迹象。I类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。2627pII期期:真皮层部分缺损真皮层部分缺损缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。28l也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的 水疱。II期期:真皮层部分缺损真皮层部分缺损29创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。真皮层部分缺损真皮层部分缺损30III期期:全皮肤层缺损全皮肤层缺损l全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱

10、或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.3132III期期:全皮肤层缺损全皮肤层缺损（浅表溃疡）lIII期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。l鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅33III期期:全部皮肤丧失全部皮肤丧失（深度溃疡）而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼和肌腱并未暴露，或无法直接触及。34IV 期：组织全层缺损期：组织全层缺损（坏死溃疡期）全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂常常会有潜行和窦道。35肌腱的照片经NPUAP同意发表.DefinitionDefinitionIV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳

11、、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。IV期期:全层组织丧失全层组织丧失（坏死溃疡期）3637不可分期：皮肤全层或组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。38不可分期不可分期:深度未知深度未知无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥

12、、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。39可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。充满血的水泡40可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。41421压疮的预防：1.风险因素及风险评估2.皮肤和组织评

13、估3.预防性皮肤护理4.预防压疮的新兴疗法43预防要求-1、风险因素及风险评估1.借助于Braden褥疮风险评估量表，进行风险评估2.针对老人得分较低的项目，作为日常护理的重点，制订个性化的护理计划和执行措施，以最大程度避免各种变量的影响3.皮肤状况的改变可能包括皮肤干燥，红斑，以及其他变化，使得压疮风险增高4.卧床和坐轮椅者有更高的压疮风险5.当老人的状况发生改变时，及时评估并做好新的护理计划44Braden褥疮风险评估量表考虑到了如下的影响因素l感知能力l增加的皮肤湿度l活动能力l行动能力l营养状态l摩擦力和剪切力l年龄另外还需要注意以下影响因素：l发生一期压疮的老人存在压疮进展性的风险l

14、考虑皮肤在压疮风险方面的整体状态l体温升高l血液学指标l总体健康状态45进行皮肤及组织评估1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估。入院后8小时内尽快评估根据临床结构和患者风险程度，持续进行评估当全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频次。进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者翻身时都是进行简要皮肤评估的机会。记录历次全面皮肤评估的结果皮肤及组织评皮肤及组织评估估46进行皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估2.2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。警告：翻身时翻身时要尽可能避免使红斑区域受压。要尽可能避免使红斑区域受压。2.12.1鉴别出红斑区原因与范围。鉴别出红斑区原因与范围。鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。2.22.2使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。3.3.皮温和水肿皮温和水肿也是评估的主要依据，尤其是对于皮肤较深及黑色素沉着也是评估的主要依据，尤其是对于皮肤较深及黑色素沉着重的老人重的老人4.4.进行局部疼痛的评估进行局部疼痛的评估皮肤及组织评皮肤及组织评估估47进行皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估5.5.5.5.对医疗器械下方和周围受压皮肤进行检查至少每天二次，查看周围对医疗器械下