尿路感染第八版PPT格式课件下载.ppt

1、有症状尿感：,初发尿感:-首次发作再发尿感:-复发、重新感染,发作次数,临床症状,感染细菌,发病机制感染途径,上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染。最常见占95%。性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染。血行感染：少见（金葡菌）直接感染淋巴道感染：极罕见,AcutePyelonephritis,发病机制,致病菌（纤毛）粘附侵袭,发病机制机体抗病能力,尿流冲刷尿液不利细菌生长前列腺液-杀菌作用尿路粘膜-杀菌能力白细胞除菌输尿管膀胱活瓣,发病机制易感因素,尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形、膀胱输尿管反流机体抵抗力差:神经性膀胱：妊娠：子宫压迫输尿管、黄体素使尿路蠕动减弱

2、性别和性活动：医源性因素：导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影尿路畸形、结构异常：多囊肾、马蹄肾、移植肾遗传因素:局部用药:,流行病学,1、发病率：常见病（0.91）2、性别,年龄差别：（生育年龄已婚女性）男 学生 女 1.2，男 0.030.04%未婚 女 2，已婚 5 60岁 女 1012（多为无症状菌尿）1020妇女一生中曾有症状尿感 每年 6 女性有一次或多次尿感,病理变化,急性膀胱炎慢性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎,病理变化急性膀胱炎,粘膜充血、潮红、上皮cell肿胀粘膜下组织充血、水肿和WBC浸润较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡,充血膀胱粘膜,病理变化急性肾盂肾炎,肉眼：可侵

3、犯单侧或双侧肾脏 肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物 粘膜下可有细小脓肿 楔形炎症病灶（一个或几个肾乳头见大小不一、尖端指向肾乳头，基底伸向肾皮质）镜下：肾小球:一般无形态改变肾小管:腔中有脓性分泌物,小管上皮cell肿胀,坏死,脱落间质:WBC浸润和小脓肿形成,广泛性出血（炎症剧烈）炎症病灶小可全愈，较大留下疤痕,上行感染致急性肾盂肾炎中部和左侧肾小管中充满中性粒细胞,（高倍镜）APN的肾小管和肾间质中见中性粒细胞,病理变化慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎:一种慢性间质性炎症肉眼（晚期）:-肾脏缩小:（肾皮质及髓质萎缩）-表面高低不平,底部较平，呈U字型（高出部分-肥大或炎症肿胀肾组织）（低

4、凹部分-纤维化及疤痕组织）镜下：疤痕区内肾小管扩张，上皮cell萎缩 肾小球周围纤维化，血管内膜增厚，血管腔狭窄 间质中有单核cell浸润,慢性肾盂肾炎-大量慢性炎症cell,慢性肾盂肾炎-高倍镜下见淋巴cell和浆cell,临床表现,急性膀胱炎慢性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎,临床表现急性膀胱炎,1.成年人尿感中最常见2.妇科手术,月经后及老年妇女（外阴搔痒）,性交后3.多上行感染，同时伴尿道炎4.致病菌:多为大肠杆菌 青年妇女约25为凝固酶阴性的葡萄球菌 5.（约30）自限性（710d）（自愈）,临床表现急性膀胱炎,6.膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛，膀胱区不适 7.全身感染症状:轻微或

5、无 少数腰痛、疲乏感 低热（38.0）,临床表现急性膀胱炎,8.尿液:浑浊，大量WBC、脓cell 偶有血尿，甚至肉眼血尿9.血WBC:常不增高,临床表现慢性膀胱炎,1.长期膀胱刺激症状，不如急性重2.尿检:少量或中量WBC、脓cell、RBC3.多有急性膀胱炎病史 且伴结石、畸形或其他梗阻因素。,临床表现急性肾盂肾炎,1.全身表现：起病急骤 畏寒、发热（T38）伴头痛、恶心、呕吐 全身酸痛,疲乏无力2.泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛 单侧或双侧腰痛、肾区叩痛脊肋角压痛,沿输尿管走行部位及膀胱区压痛,临床表现急性肾盂肾炎,3.尿检：浑浊,呈脓尿,血尿,WBC管型 4.血Rt：血WBC增高，N核左

6、移 ESR增快5.肾功能：浓缩功能可轻度障碍 治疗后恢复,临床表现慢性肾盂肾炎,1.发病因素：膀胱输尿管反流、尿路梗阻（最常见）2.常见:大肠杆菌（耐药性强,一般抗生素效差）3.感染表现：症状不明显，仅轻度尿频-排尿不适 腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热,临床表现慢性肾盂肾炎,4.尿检：无活动性感染时未必有脓尿,偶WBC管型 尿培养可（-）尿蛋白 1g/d，若增多-提示预后不良5.肾间质损害-表现突出（多尿 夜尿 尿比重或渗透压 高血压、失钠、脱水等，易发生酸中毒和高钾血症）6.影像学：疤痕（特征性诊断意义）,并发症（1）肾乳头坏死,肾乳头坏死:肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死 严重肾盂肾炎（

7、DM、尿路梗阻基础上）病因:-感染、肾髓质血供较少表现:-高热、剧烈腰痛和血尿 肾绞痛（坏死组织脱落从尿中排出）（IVP）肾乳头区“环形征”并发:-G_杆菌败血症、ARF处理:-解除梗阻、大剂量抗生素,并发症（2）肾周围脓肿,致病菌（G_杆菌）常并发于DM和/或肾结石（肾盂肾炎直接扩展而来）严重肾盂肾炎:-（恰当抗生素3d,仍不退热，病情加重）（B超、X线片、CT）（1）发病潜隐（2）起病数周后出现较明显症状（3）肾盂肾炎症状加剧（4）单侧明显腰痛和压痛，向健侧弯腰时，疼痛加剧处理：支持治疗-大剂量抗生素-切开引流,并发症（3）革兰阴性杆菌败血症,严重尿感，G_杆菌入血常继发于:尿梗、尿路器械

8、检查或肾乳头坏死 偶见于严重非复杂性急性肾盂肾炎表现：寒战,高热,休克（来势凶险）预后:死亡率高,并发症（4）肾结石和尿路梗阻,尿感，分解尿素的病原菌（变形杆菌），产生尿素酶，使尿液持续呈碱性，尿磷酸盐呈超饱和状态而成结石。结石成分磷酸钙和磷酸铵镁。感染并发结石可致尿梗,肾盂积液,肾功损害。,实验室检查,尿Rt:白细胞排泄率：尿细菌检查:1.尿细菌定量培养（清洁中段尿培养）2.涂片革兰染色尿化学检查:亚硝酸盐试验其他检查:1.血Rt:2.肾功能:3.影像学:,实验室检查尿Rt,1.尿液浑浊，重者米汤样，异味2.尿蛋白（-）或微量（+，5/HP）5.管型尿 WBC管型（上尿感诊断）,实验室检查尿

9、细菌检查,1.清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺金标准（避免污染、避免消毒剂混入）2.用抗生素前或停后57d3.留晨尿（膀胱内停留68h）4.1h内送检5.不能立即送检，4冰箱保存，不得8h,（收集尿标本）,清洁中段尿培养1.菌落计数105/ml-真性细菌尿2.菌落计数104/ml-尿液污染3.菌落计数104105/ml-可疑阳性，需复查不适于球菌、真菌、原浆型菌株（生长较慢）球菌103 104/ml即有意义,清洁中段尿培养,假阳性：标本污染、放置过久、接种检查技术错误假阴性：抗生素应用 尿在膀胱内时间短 消毒剂混入 病灶和尿路不相通 尿液稀释 感染灶排菌呈间歇性,涂片革兰染色:,清洁、中段、离心

10、尿液，涂片革兰染色真性细菌尿:每个油镜视野1个细菌,尿化学检查,大肠杆菌、副大肠埃希菌-使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐-亚硝酸盐含量0.1ug/ml，加试剂呈红色为阳性（其他细菌不能）（作为筛选）,实验室检查其他检查,血Rt:,WBC、核左移、ESR、晚期贫血,影像学:,X线平片、IVP、CT、B超：了解肾脏大小、形态、肾盂肾盏变化、有无结石、梗阻、反流、积水等。,肾功能:,浓缩功障、晚期肾衰竭,诊断,定性诊断：有无尿感（症状体征+化验）2.定位诊断：上尿感（肾盂肾炎）下尿感（膀胱炎、尿道炎）单侧、双侧定因诊断：何种细菌（培养）,还应明确：急性-慢性（病史）复杂性-非复杂性（易感因素）初发-再发（

11、复发、重新感染）？肾功损害程度？（血Bun,Scr,夜尿？）,诊断,尿培养:菌落数105/ml（定因）尿WBC 5/HP，或有尿感症状 具备上述两条即可确诊（如无则复查尿培养如仍105/ml,且两次细菌相同可确诊）膀胱穿刺:尿培养（细菌生长）-金标准尿沉渣革兰染色 20个细菌/油镜视野 3.4结合临床可确诊 尿菌数104 105/ml，需复查 如仍104 105/ml 结合临床或做膀胱穿刺尿培养来确诊。,（定性）,诊断（定位）,：方法：排空膀胱，插尿管，注入药液（NS100ml卡那霉素1g糜蛋白酶10mg）停留45，排空膀胱，2L无菌NS分次冲洗，并留取最后1次冲洗液（1号），后每隔15收集1

12、次，共4次，标号（2、3、4、5号）结果判断：灭菌后全部标本均无菌-下尿感如25号标本菌落数102/ml-上尿感,诊断定位诊断,：尿标本离心沉渣，作免疫荧光检查肾盂肾炎-产生抗体将细菌包裹，本试验（+）,：原理:2M 经肾小球滤过，被近端小管完全重吸收、降解肾盂肾炎-尿2-M增高（肾小管受损）4.:,定性诊断,1、（症状体征+化验）2、真性菌尿3、无症状性细菌尿：2次均为同种菌种的真性菌尿。4、女性+症状+尿细菌定量102/ml,肾盂肾炎诊断:（临床综合）1。下尿路感染症侯群，发热38 肋脊角压痛或和肾区叩痛，血WBC数增加2。尿WBC管型（+）3。2-M 测定（+）；尿NAG升高4。尿抗体包

13、裹细菌检查（+）5。膀胱冲洗后尿培养（+）6。尿渗透压降低,单剂或3天疗法未能治愈 2.反复发作史 3.复杂性尿感4.致病菌为变形杆菌等较少见细菌,肾盂肾炎诊断:（临床综合）,或有以下情况:,慢性肾盂肾炎诊断:,1.肾外形凹凸不平，且大小不等；2.IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄；3.持续性肾小管功能损害。1、2中的任一条再加第3条,诊断鉴别诊断,全身性感染疾病 APN全身感染症状明显而尿路刺激症状不突出，易诊为疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。1.询问病史 2.注意尿路刺激症状及肾区叩痛等 3.尿沉渣和细菌学检查,诊断鉴别诊断,2、慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作，需与APN鉴别 常有反复发作史

14、半年或1年以上 临床：肾小管功能不全表现 X线或B超:肾盂肾盏变形、缩窄 双肾不对称性缩小 外形凹凸不平,2.肾结核：明显尿路刺激症状 一般抗菌药物无效 结核菌素试验（）血结核抗体（）（尿沉渣）找到抗酸杆菌（尿培养）结核杆菌（）普通细菌培养（）（尿路造影）结核病灶特征性X线表现 部分可有肺、附睾肾外结核,诊断鉴别诊断,3、尿道综合征（感染性,非感染性）青壮年女性 尿路刺激症状，无全身感染中毒症状 尿培养（）尿检:WBC轻度增加 病因不明，可能精神焦虑 部分系病毒、支原体感染，注意排除,治疗 原则,卧床休息，多饮水，勤排尿，3000ml/d.2.寻找和清除诱因（肾结石,泌尿系畸形,细菌性慢性前列

15、腺炎和尿流不畅）严格掌握导尿和器械检查指征3.尿细菌学检查后，再抗生素治疗4.缓解膀胱刺激症:SB 1g，tid（碱化尿液）（减轻膀胱刺激症状）（增强抗生素疗效）（氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等）,治疗抗生素治疗-常用药物,-内酰胺类抗生素（杀菌力强,毒性低,易过敏）青霉素类（按抗菌谱）青霉素G,耐酶青霉素,广谱青霉素,抗绿脓杆菌青霉素,抗G青霉素。氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）：口服0.751.0，qid；肌注、静注或静滴：48g/db.阿莫西林（Amoxicillin，羟氨苄青霉素）：口服0.251.0，tidqid；头孢菌素类：第一代（头孢唑啉、头孢拉定）对G菌作用强，有一定肾毒性；第二代肾毒性较小；第三代（头孢哌酮、头抱三嗪