急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.docx

1、急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识中国医师协会急诊分会 概述急性循环衰竭 acute circulatory failure,ACF ，是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率。换言之，休克的最正确定义即是急性循环衰竭。研究显示急性循环衰竭休克中，分布性休克占66%其中脓毒性休克占62%，低血容量性休克占16%，心源性休克占17%，梗阻性休克占2%。急诊严重脓毒症的发病率为 6.4%，其中约31%的患者

2、发生休克；伴有颅脑伤的多发伤患者，其休克发生率高达26% 68%；心肌梗塞患者发生心源性休克的比例约为7.5%。急性循环衰竭休克严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭休克患者病死率可达50%。但目前我国尚无关于急性循环衰竭的共识或指南，而且临床诊断标准不够清晰。近年国际上陆续发表了数篇急性循环衰竭休克相关的文献、共识和指南以便于标准其诊断和治疗，其中最具有影响力的是在2014年发表的欧洲休克血流动力学监测共识，该共识提出了急性循环衰竭休克诊断的新观点。为促进我国急诊急性循环衰竭休克诊疗的标准化和标准化，降低患者病死率，中国医师协会急诊医学医师分会组织国内急危重症领域专家

3、制定此共识。 共识制定的方法学中国医师协会急诊医师分会于2015年初发起并组织来自全国各地在各自领域内有着扎实理论知识和丰富临床经验的25位急诊医学及5位重症医学专家共同组成了中国急性循环衰竭临床实践共识研究专家组。专家组检索了Pubmed、Medline、Embase、Springer、Interscience Wiley及万方数据库、维普数据库中自2000年来发表的相关文献，主要审阅了有关急性循环衰竭休克的指南或共识以及在高影响因子期刊发表的临床研究与综述，并追溯重要参考文献。专家组成员在审阅文献的基础上，结合自身临床经验，制定出共识框架，经过 次讨论和反复修改，最终完成该共识，并得出推荐

4、意见。之后每位专家按照10分制0分为完全不同意，10分为完全同意对每条推荐意见进行评分，计算出推荐力度值专家评分的中位数标准差并标注于每条推荐意见之后。 病理生理急性循环衰竭休克最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。导致微循环功能障碍的机制包括：各种疾病如严重感染、失血、急性心梗等产生病原体相关分子模式pathogen associated molecular patterns,PAMPs，如脂多糖，或损伤相关分子模式damage associated molecular pattern molecules,DAMPs，如热休克蛋白和高迁移率族蛋白，触发免疫应答及失控的炎症反应，引起血管内皮

5、损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧。内皮损伤引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧。持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。各类型急性循环衰竭休克均有以上病理生理过程，但在发病机制中的重要程度不同。分布性休克，如脓毒性休克，内皮损伤及炎症反应作用更明显。低血容量性如创伤失血性休克患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常较分布性休克更明显。心源性休克是由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常。梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气

6、胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不足，组织缺血缺氧等病理生理过程。急性循环衰竭休克患者有血流动力学异常及氧代动力学异常。血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。氧代动力学异常即氧供给DO2与氧消耗VO2的不平衡，混和静脉血氧饱和度SvO2的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧。 早期识别及诊断不同原因引起急性循环衰竭休克的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应个体化。诊断主要基于病因、血压、血乳酸水平和组织低灌注临床表现，诊断中还应包括预后评估等，详细流程见图。推荐意见1：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、

7、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭休克。9.710.524.1 病因导致急性循环衰竭休克的原因众多，各类型休克病因不一，见表1。4.2 临床表现急性循环衰竭休克典型的组织灌注不足的临床表现包括：意识改变：包括烦躁、冷淡、谵妄、昏迷，是反映脑灌注的敏感指标。尿量减少：充分补液尿量仍然2s，这些均反映了外周组织的低灌注。尽管急性循环衰竭休克常常合并低血压定义为收缩压90mmHg，脉压20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg，但低血压并非急性循环衰竭休克诊断的必要条件。文献中将急性循环衰竭休克患者血压正常而血乳酸高或暗视野显微镜观察到微循环障碍的情况称为隐匿性休克或微循环性休克。不同类型

8、的急性循环衰竭休克患者还具有各自特异的临床表现。分布性休克患者可出现发热、寒颤等；低血容量性休克患者可出现活动性出血、低体温等；心源性休克患者可出现心悸、气促或胸闷等；梗阻性休克患者可能会出现呼吸困难或胸痛等。不同原因所致急性循环衰竭休克的临床表现详见表1。推荐意见 ：急性循环衰竭休克典型的组织灌注不足表现包括意识改变烦躁、冷淡、谵妄、昏迷，充分补液后尿量仍然2秒。9.540.73推荐意见 ：血压不是诊断急性循环衰竭休克的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭休克。9.391.424.3 辅助检查4.3.1 诊断急性循环衰竭休克的辅助检查血乳酸：血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标，动脉血乳酸反

9、映全身细胞缺氧状况，静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许到达2mmol/L，各实验室正常值范围可能存在差异。动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑。推荐意见4：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭休克的重要依据。 9.221.07动脉血气：动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能。指标包括pH值、PaCO2、PaO2、碱剩余BE、标准碳酸氢根SB、实际碳酸氢根AB、动脉血氧饱和度SaO2和阴离子隙AG等。急性循环衰竭休克

10、患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤性休克中碱剩余BE水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标。4.3.2 明确病因的辅助检查明确病因对进一步治疗急性循环衰竭休克患者具有极其重要的意义见表1。急性循环衰竭休克按病因可分为脓毒性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等；按血流动力学可分为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。4.4 预后评估APACHE评分、SOFA评分和血乳酸水平是急性循环衰竭休克患者预后评估的可靠指标。APACHE评分：APACHE评分对患者总体病情进行初步评估。根据公式计算预期病死率，计算结果以0.5为界，0

11、.5以下为预测死亡，0.5以上为预测存活。一项包括5815例ICU患者的早期研究说明，APACHE评分与患者病死率之间具有相关性。SOFA评分：明确诊断为脓毒性休克时，应进行SOFA评分并动态监测。SOFA评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于APACHE评分。研究说明，急诊入院72小时内SOFA的变化值与脓毒性休克患者的院内病死率呈线性关系，SOFA增加2分的患者病死率可达42%。SOFA评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性。前瞻性队列研究提示，乳酸、SOFA评分预估脓毒性休克患者28d病死率的曲线下面积为0.79和0.75，两者联合的曲线下面积可达0.82，显著高于单一指标。血乳酸：血

12、乳酸是反映组织缺氧和细胞氧利用障碍的敏感指标。血乳酸1.5mmol/L，脓毒性休克患者28天病死率已显著增高。基线乳酸24mmol/L、4mmol/L的患者28天死亡风险分别是2mmol/L的创伤性休克患者病死率显著升高、住院时间显著延长。推荐意见5：APACH评分、SOFA评分、乳酸有助于评估患者预后。9.414.125 治疗5.1 治疗原则5.1.1 治疗目标急性循环衰竭休克治疗总目标是采取个体化措施改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。而不同阶段治疗目标应有所不同，并监测相应指标。2013年新英格兰杂志上发表的综述阐明急性循环衰竭休克治疗可分为4期：第一期急救阶段salvage：治疗目

13、标为最大限度地维持生命体征的稳定，保证血压、心率以及心输出量在正常或安全范围，以抢救患者生命。第二期优化调整阶段optimization：治疗目标为增加细胞氧供。第三期稳定阶段stabilization：治疗目标为防治器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。最后，在第四期降阶治疗阶段de-escalation：治疗目标为撤离血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法continuus renal replacement therapy,CRRT调整容量，到达液体负平衡，恢复内环境稳定。这个分期方法对临床治疗患者有指导意义。推荐意见6 ：急性循环衰竭休克治疗最终是为了改善氧利用障碍及微

14、循环，恢复内环境稳定。9.300.865.1.2 指标监测一般临床监测包括生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等指标。血流动力学监测：包括无创、微创和有创血流动力学监测见表2。有条件的医院，应在第一时间将急性循环衰竭休克患者收入重症加强监护病房，并进行血流动力学监测。床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标，可用于病情判断、病因分析以及液体复苏疗效判断。脉搏指数连续心输出量监测pulse-induced contour cardiac output，PiCCO、肺动脉导管pulmonary artery catheter，PAC作为有创血流动力学监测方法，可在有条件

15、的重症监护室使用，或用于复杂、难治性急性循环衰竭休克或右室功能障碍患者。 乳酸及乳酸清除率监测：持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭休克的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义。每隔24h动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。推荐意见7：对急性循环衰竭休克患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭休克患者收入重症加强监护病房。9.340.96推荐意见8：急性循环衰竭休克治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。9.440.745.2 治疗措施治疗措施包括病因治疗、摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量、纠正酸碱失衡等内环境紊乱、抗凝治疗、血管活性药物使用、抗炎治疗及器官功能保护等见图2。