1、骨科/关节镜外科手术5ICD编码80.21016概述肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成,起于肩胛骨。冈上肌从肩胛骨的上面,冈下肌、小圆肌从其后面,肩胛下肌从前面围拥肩胛骨,附着在肱骨解剖颈的上半。冈上肌止于肱骨头大结节的上压迹、冈下肌止于中压迹、小圆肌止于下压迹,肩胛下肌止于肱骨头小结节,在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。对于盂肱关节有支持和稳定作用(图3.18.4-1)。肩袖损伤在中老年和肩关节创伤中比较常见,其发病率占肩关节疾患的17%41%,1834年Smith首先名为“肩袖撕裂”(图3.18.4-23.18.4-6)。一般将肩袖损伤分为三期:第1期肩袖出血水肿。当肩关节外展上举
2、时,肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的、微小的撞击和拉伸,肩峰前下方骨赘形成,使肩袖撞击发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。亦有研究发现肩袖撕裂随年龄的增长而增多,而肩峰下骨性改变则与年龄无关,从而认为撞击综合征并不是引起肩袖损伤的主要原因,而是肩袖退变和外伤共同作用的结果。肩袖损伤的非手术治疗方法包括:休息、给予NSAIDs消炎镇痛药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复和练习的综合康复方法。对保守治疗无效者采用开放手术肩袖缝合术修复。关节镜下修复肩袖具有创伤小,不破坏三角肌,有利于功能康复等优点。7适应症肩关节镜检查是一种诊断方法,因此并无绝对指征非用关节镜不可。但一些肩部疾病应用关
3、节镜检查后可以进一步明确诊断和更清楚地了解疾病的病理改变,有时还可进行手术处理。下列情况可考虑进行关节镜手术。1.关节游离体 明确诊断、摘除游离体。2.痛性关节不稳定(习惯性脱位或半脱位) 明确关节囊、盂唇损伤部位,可行修补手术。3.肱二头肌断裂 了解断裂的程度,切除断端,减轻疼痛。4.肩袖断裂 急性完全性肩袖损伤,由于漏液关节囊不能膨起,不宜行关节镜检查。对慢性肩袖断裂可明确病变情况,对不完全损伤可修整断端减轻疼痛。5.骨关节炎 清创,冲洗。6.肩化脓性关节炎 清理冲洗。7.肩峰撞击综合征 行肩峰下关节镜检查,亦可行肩峰切除术。8禁忌症1.肩部软组织有化脓性炎症者。2.有全身麻醉禁忌证者。9
4、术前准备1.术前应进行详细体征及X线等检查,大致明确病变的部位,以便术中重点观察。2.术前用记号笔标明肩峰及肩关节周围的骨性解剖结构,包括喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志和手术入口后方软点为关节镜入口,前方入口在喙突前外侧。3.手术器械与设备多采用直径4.0cm 30广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器,手动器械、射频气化仪和计算机视频成像捕捉采集系统。4.生理盐水3000ml11 00肾上腺素1ml,悬吊于距离手术床高150cm处进行灌洗。10麻醉和体位采用全身麻醉。经后侧入路进行诊断性关节镜检查,由前侧入路插入进水管或器械,采用侧卧位。铺无菌巾时肩部前后部分均应显露。上臂无菌
5、巾的上缘应用手术胶膜固定,以防牵引上臂时拉脱无菌巾。11手术步骤1.在肩峰前后缘、肩胛冈外嵴、锁骨外端、喙突及肱骨头划出骨性标志。用示指触着喙突,拇指置于肩峰后外角,旋转活动上臂可感觉到肱骨头在指下活动,在肩峰后外角下方一拇指宽的位置即为肩后侧入路点。用长针头沿拇指边缘向前内方向(即喙突的位置)刺入关节腔,向腔内注入等渗盐水3550ml直到液体可将针栓推出为止,将关节囊膨起,拔出针头(图3.18.4-7)。2.牵引患肢,插入肩关节镜 助手位于术者对面病人脚侧牵引上肢,使肩部前屈20并内旋肱骨。在进针处做皮肤小切口,用锐套筒针沿原穿刺针方向刺入,经过三角肌及后旋肌群进入关节腔,有液体由套筒出水接
6、头处流出后,拔除锐性针芯,换用钝头针芯将套筒伸入关节腔内。去掉针芯,插入46mm直径的30关节镜(图3.18.4-8)。有时关节挛缩则需用3.8mm套筒,2.7mm关节镜。30关节镜可检查肩关节大部分,70关节镜可观察关节腔的后部结构。3.肩前侧入路 位于喙突到肩峰前外侧缘连线的中点处。用长针头由此点向后方穿刺关节囊,并由进入后侧入路的关节镜观察进针点位置,针头最好由肱二头肌肌腱的内侧穿入关节囊。用后侧入路进入的同样方法,按照穿刺针头的方向,插入套筒。套筒连接进水管,保持关节囊膨胀。同样方法穿针由肱二头肌外侧进入关节囊,可再建立一前侧入路,置入探针等手术器械(图3.18.4-9)。4.肩关节镜
7、检查 应按顺序检查关节内部结构并了解其解剖关系。检查顺序一般为肱二头肌肌腱,肱骨头关节软骨,前关节盂唇,盂肱韧带,肩胛下肌腱及隐窝,肩袖深面,盂上隐窝,后侧关节盂唇(图3.18.4-10)。(1)肱二头肌长头:这是定位标法。肱二头肌近端与关节盂上方相连,肌腱进入肱骨头的二头肌腱沟(图3.18.4-11),顶端为肩袖,表面有滑膜覆盖。旋转肱骨头有助于肱二头肌腱的观察。以往做过手术的病人肱二头肌与肩袖间有粘连。在骨关节病例中可见肱二头肌腱撕裂或广泛粘连。肱二头肌腱位置偏前,表面滑膜增厚、纤维化,则应考虑有肱二头肌腱脱位。(2)肱骨头:内外旋转肱骨头可看见大部分肱骨头表面软骨,应注意观察如肱骨后上方
8、软骨有缺损,要怀疑有过肩关节脱位史。骨关节病人软骨面可有侵蚀现象。(3)肩袖:肩袖在肱二头肌腱上方,表面有滑膜敷盖。肩袖可于接近肱骨头关节面处撕裂,此处应注意观察。(4)关节盂:将关节镜伸到肱二头肌腱下方,牵引上肢使关节间隙增宽,观察前侧关节盂唇及盂的下缘,正常前侧关节盂唇与肱二头肌的止点相连(图3.18.4-12)。用探针由前侧入路检查关节盂唇,如前下方关节盂唇有撕裂,周围关节囊增厚,下盂肱韧带连同撕裂的盂唇一起离开,应考虑有习惯性肩关节脱位。在关节前方可见肩胛下肌腱及肩胛下滑囊,肩胛下肌腱下方关节囊增厚处为中盂肱韧带的位置(图3.18.4-13)。慢慢将关节镜后撤,经过关节盂后即可看见后侧
9、关节盂唇。此时助手缓慢旋转肱骨则可进一步观察肱骨头后外侧关节面。再缓慢旋转关节镜可看到盂下隐窝,该处有时可看到游离体,也可由此处进行滑膜组织采取(图3.18.4-14)。5.肩关节镜手术 肩关节手术需要有经验的医生进行。年轻病人肩关节较松弛,比较容易进入关节。而老年病人尤其有“冻肩”史者,则进入关节相当困难。(1)游离体取出:小的游离体可吸出。大的游离体多位于下隐窝或肩胛下肌隐窝,由后路进入关节镜,前路插入器械,用三角技术将游离体取出。(2)肩袖撕裂清理:在后入路置入30关节镜,前侧入路进水,由第3入路用电动刨刀进行清理。(3)肱二头肌撕裂清理:与肩袖撕裂伤的手术方法相似。(4)盂唇撕裂切除:由后入路插入30关节镜,前入路为进水通道,由前侧另做一入路,用刀将撕裂片的两端切断,将撕裂片取出,电动刨刀修整残端。12术中注意要点1.牵引上肢时要适度,否则有引起臂丛神经损伤的危险。2.肩关节囊及周围软组织较膝关节厚,穿刺时不宜过猛,以免伤及关节软骨面。3.肩关节镜手术较困难,技术不熟练会伤及关节面。13术后处理肩关节镜手术术后不用外固定,应行功能锻炼,逐步恢复关节活动范围。14并发症1.手术器械折断。2.肩关节前侧入路有可能伤及头静脉。3.关节漏液过多,液体流入周围软组织,会引起腋部的神经血管伤。牵拉上肢力量过大可引起臂丛神经及腋神经伤。
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