肩关节镜概述Word格式文档下载.docx

1、骨科/关节镜外科手术5ICD编码80.21016概述肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩胛骨。冈上肌从肩胛骨的上面，冈下肌、小圆肌从其后面，肩胛下肌从前面围拥肩胛骨，附着在肱骨解剖颈的上半。冈上肌止于肱骨头大结节的上压迹、冈下肌止于中压迹、小圆肌止于下压迹，肩胛下肌止于肱骨头小结节，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。对于盂肱关节有支持和稳定作用（图3.18.4-1）。肩袖损伤在中老年和肩关节创伤中比较常见，其发病率占肩关节疾患的17%41%，1834年Smith首先名为“肩袖撕裂”（图3.18.4-23.18.4-6）。一般将肩袖损伤分为三期：第1期肩袖出血水肿。当肩关节外展上举

2、时，肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的、微小的撞击和拉伸，肩峰前下方骨赘形成，使肩袖撞击发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。亦有研究发现肩袖撕裂随年龄的增长而增多，而肩峰下骨性改变则与年龄无关，从而认为撞击综合征并不是引起肩袖损伤的主要原因，而是肩袖退变和外伤共同作用的结果。肩袖损伤的非手术治疗方法包括：休息、给予NSAIDs消炎镇痛药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复和练习的综合康复方法。对保守治疗无效者采用开放手术肩袖缝合术修复。关节镜下修复肩袖具有创伤小，不破坏三角肌，有利于功能康复等优点。7适应症肩关节镜检查是一种诊断方法，因此并无绝对指征非用关节镜不可。但一些肩部疾病应用关

3、节镜检查后可以进一步明确诊断和更清楚地了解疾病的病理改变，有时还可进行手术处理。下列情况可考虑进行关节镜手术。1.关节游离体 明确诊断、摘除游离体。2.痛性关节不稳定（习惯性脱位或半脱位） 明确关节囊、盂唇损伤部位，可行修补手术。3.肱二头肌断裂 了解断裂的程度，切除断端，减轻疼痛。4.肩袖断裂 急性完全性肩袖损伤，由于漏液关节囊不能膨起，不宜行关节镜检查。对慢性肩袖断裂可明确病变情况，对不完全损伤可修整断端减轻疼痛。5.骨关节炎 清创，冲洗。6.肩化脓性关节炎 清理冲洗。7.肩峰撞击综合征 行肩峰下关节镜检查，亦可行肩峰切除术。8禁忌症1.肩部软组织有化脓性炎症者。2.有全身麻醉禁忌证者。9

4、术前准备1.术前应进行详细体征及X线等检查，大致明确病变的部位，以便术中重点观察。2.术前用记号笔标明肩峰及肩关节周围的骨性解剖结构，包括喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志和手术入口后方软点为关节镜入口，前方入口在喙突前外侧。3.手术器械与设备多采用直径4.0cm 30广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器，手动器械、射频气化仪和计算机视频成像捕捉采集系统。4.生理盐水3000ml11 00肾上腺素1ml，悬吊于距离手术床高150cm处进行灌洗。10麻醉和体位采用全身麻醉。经后侧入路进行诊断性关节镜检查，由前侧入路插入进水管或器械，采用侧卧位。铺无菌巾时肩部前后部分均应显露。上臂无菌

5、巾的上缘应用手术胶膜固定，以防牵引上臂时拉脱无菌巾。11手术步骤1.在肩峰前后缘、肩胛冈外嵴、锁骨外端、喙突及肱骨头划出骨性标志。用示指触着喙突，拇指置于肩峰后外角，旋转活动上臂可感觉到肱骨头在指下活动，在肩峰后外角下方一拇指宽的位置即为肩后侧入路点。用长针头沿拇指边缘向前内方向（即喙突的位置）刺入关节腔，向腔内注入等渗盐水3550ml直到液体可将针栓推出为止，将关节囊膨起，拔出针头（图3.18.4-7）。2.牵引患肢，插入肩关节镜 助手位于术者对面病人脚侧牵引上肢，使肩部前屈20并内旋肱骨。在进针处做皮肤小切口，用锐套筒针沿原穿刺针方向刺入，经过三角肌及后旋肌群进入关节腔，有液体由套筒出水接

6、头处流出后，拔除锐性针芯，换用钝头针芯将套筒伸入关节腔内。去掉针芯，插入46mm直径的30关节镜（图3.18.4-8）。有时关节挛缩则需用3.8mm套筒，2.7mm关节镜。30关节镜可检查肩关节大部分，70关节镜可观察关节腔的后部结构。3.肩前侧入路 位于喙突到肩峰前外侧缘连线的中点处。用长针头由此点向后方穿刺关节囊，并由进入后侧入路的关节镜观察进针点位置，针头最好由肱二头肌肌腱的内侧穿入关节囊。用后侧入路进入的同样方法，按照穿刺针头的方向，插入套筒。套筒连接进水管，保持关节囊膨胀。同样方法穿针由肱二头肌外侧进入关节囊，可再建立一前侧入路，置入探针等手术器械（图3.18.4-9）。4.肩关节镜

7、检查 应按顺序检查关节内部结构并了解其解剖关系。检查顺序一般为肱二头肌肌腱，肱骨头关节软骨，前关节盂唇，盂肱韧带，肩胛下肌腱及隐窝，肩袖深面，盂上隐窝，后侧关节盂唇（图3.18.4-10）。（1）肱二头肌长头：这是定位标法。肱二头肌近端与关节盂上方相连，肌腱进入肱骨头的二头肌腱沟（图3.18.4-11），顶端为肩袖，表面有滑膜覆盖。旋转肱骨头有助于肱二头肌腱的观察。以往做过手术的病人肱二头肌与肩袖间有粘连。在骨关节病例中可见肱二头肌腱撕裂或广泛粘连。肱二头肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、纤维化，则应考虑有肱二头肌腱脱位。（2）肱骨头：内外旋转肱骨头可看见大部分肱骨头表面软骨，应注意观察如肱骨后上方

8、软骨有缺损，要怀疑有过肩关节脱位史。骨关节病人软骨面可有侵蚀现象。（3）肩袖：肩袖在肱二头肌腱上方，表面有滑膜敷盖。肩袖可于接近肱骨头关节面处撕裂，此处应注意观察。（4）关节盂：将关节镜伸到肱二头肌腱下方，牵引上肢使关节间隙增宽，观察前侧关节盂唇及盂的下缘，正常前侧关节盂唇与肱二头肌的止点相连（图3.18.4-12）。用探针由前侧入路检查关节盂唇，如前下方关节盂唇有撕裂，周围关节囊增厚，下盂肱韧带连同撕裂的盂唇一起离开，应考虑有习惯性肩关节脱位。在关节前方可见肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方关节囊增厚处为中盂肱韧带的位置（图3.18.4-13）。慢慢将关节镜后撤，经过关节盂后即可看见后侧

9、关节盂唇。此时助手缓慢旋转肱骨则可进一步观察肱骨头后外侧关节面。再缓慢旋转关节镜可看到盂下隐窝，该处有时可看到游离体，也可由此处进行滑膜组织采取（图3.18.4-14）。5.肩关节镜手术 肩关节手术需要有经验的医生进行。年轻病人肩关节较松弛，比较容易进入关节。而老年病人尤其有“冻肩”史者，则进入关节相当困难。（1）游离体取出：小的游离体可吸出。大的游离体多位于下隐窝或肩胛下肌隐窝，由后路进入关节镜，前路插入器械，用三角技术将游离体取出。（2）肩袖撕裂清理：在后入路置入30关节镜，前侧入路进水，由第3入路用电动刨刀进行清理。（3）肱二头肌撕裂清理：与肩袖撕裂伤的手术方法相似。（4）盂唇撕裂切除：由后入路插入30关节镜，前入路为进水通道，由前侧另做一入路，用刀将撕裂片的两端切断，将撕裂片取出，电动刨刀修整残端。12术中注意要点1.牵引上肢时要适度，否则有引起臂丛神经损伤的危险。2.肩关节囊及周围软组织较膝关节厚，穿刺时不宜过猛，以免伤及关节软骨面。3.肩关节镜手术较困难，技术不熟练会伤及关节面。13术后处理肩关节镜手术术后不用外固定，应行功能锻炼，逐步恢复关节活动范围。14并发症1.手术器械折断。2.肩关节前侧入路有可能伤及头静脉。3.关节漏液过多，液体流入周围软组织，会引起腋部的神经血管伤。牵拉上肢力量过大可引起臂丛神经及腋神经伤。