大型钢铁企业事故案例汇编.docx

1、大型钢铁企业事故案例汇编2006大钢企业事故案例汇编2006年全国大钢安全协作会事故案例汇编，共收录死亡事故案例37个，重伤事故案例31个，分成死亡事故和重伤事故两部分。事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列，案例的内容根据各成员单位提供的事故调查报告书，主要分成事故时间、事故类别、事故经过、事故原因、事故责任分析、整改措施等六个部分，编者为每个事故案例加上了小标题，事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓名。2006年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持，有宝钢、首钢、本钢、马钢、攀钢、唐钢、邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南钢、涟钢等单位提供了事故调

2、查报告书，在此表示感谢。还有一些成员单位2006年度没有发生死亡、重伤事故，在此对他们在2006年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。因编写时间仓促，本汇编一定存有不少疏漏，请大家指正，并期望获得谅解。全国大钢安全协作会秘书处2007年5月9日1 死亡事故案例1.1 未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工1.1.1 事故经过由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、Vl、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年1月5日氧气厂

3、计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时，空分塔顶温度为-173.1未达到-30左右的温度)，因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。2006年1月5日，下午17:30左右，氧气厂机动科黄通知包工头陆将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。黄早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:20黄再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄电话通知厂生产安全科李到场进行安全教育。李回答说：没有签安全协议，不合色进厂，我不能先教育。黄找毕汇报，毕叫黄向厂领导汇报。黄到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：安全协议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长

4、叫黄，x和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓已进行消防教育后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。制氧车间3#机长林早8点左右安排罗、张、赵到3撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋、蔡、杨拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓，其中l#、3撑、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓未动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09点27分，厂调度杨向3#制氧机机长林下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令09点32分，空压机停止运行，3#机机长林安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上

5、关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘、林看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。3#机长林准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨，时间为9:51分(发生事故时间)，同时组织当班人员进行抢救。3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m，珠光砂量约2000m，涌出量为1300m1350m，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1群、2群人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送

6、往水钢医院住院治疗。1.1.2 事故原因初步判断l、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。说明：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部

7、移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔板下部的开度。此次未按上述方法开入孔板，何人将人孔板取下，有待调查。1.2 浇注管上观察浇注站位不当失足坠落1.2.1 事故经过2006年1月13日18点，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王(女，38岁)接到造型班班长赵反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛、王、付、安正在对铁水包进行扒渣作业，王就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。扒渣完毕后(扒渣过程大约2分钟)，预实施浇注作业的薛向铁水包附近的人喊了一句：“都躲到一边去，要浇注了。”安

8、站到了薛的西北方向2米远处，付站到了薛南侧的安全通道上，王站到了浇注小车东北方向2米远处。此时，王回头发现王站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上(浇注坑边沿东西方向并排摆放8件浇注管，王x站在自西向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm)观察浇注作业。18点15分，铁水浇注完毕(浇注过程为30秒)，薛与安、王将浇注小车沿轨道推出，付从离心机南侧撒玻璃渣。此时，在离心机操作台前填写记录的张忽然听到一声叫喊，并随后听到“嘭”的一声响，他抬头朝发出响声的方向一看，发现王已经不见了(在浇

9、注之前，张曾看到王站在浇注坑安全防护墙体上手扶着浇注管)，于是张急忙跑过去问王：“王师傅，王上哪去了?”并跑到浇注坑西边往下一看，发现王头部朝南趴在浇注坑内冷型的铁皮上(浇注坑深为6.5米，冷型高为3.02米，冷型离浇注坑上沿即落差为3.5米)。于是，张便喊道：“赶快，人掉下面了。”说完便下坑去救人，闻讯赶来的王、付、安、薛也先后下到坑里，将王从冷型上抬了下来，并叫天车吊着斗子将王吊出浇注坑，18：30分将王建萍送到酒钢医院抢救，经医院全力抢救无效于1月14日0：30分死亡。事故类别：高处坠落事故直接经济损失：13万元1.2.2 事故原因1.2.2.1 直接原因王站位不当，站在高1.4m、顶部

10、面积狭小、上下困难的浇注管上观察浇注作业，不慎失足坠落，是造成此次事故的直接原因。1.2.2.2 间接原因(1)工作场所使用的大轧辊浇注坑活动防护栏杆没有及时复位，作业环境存在隐患，且无“当心坠落”等安全警示标志。(2)王、张等人在作业过程中未制止王站在浇注管上观察浇注作业的危险行为，未发挥互保作用。(3)车间、班组安全教育不认真，职工安全意识淡薄。两级管理人员缺乏对作业现场的有效安全监督和检查。事故性质：责任事故。1.2.3 事故责任划分及处理意见(一)王，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂质检员，违章站在浇注坑安全防护墙体上本已非常危险，况且她站在了比安全防护墙体还高775mm、面积狭小、退

11、让困难的浇注管上观察浇注过程，不慎失足，坠落；王，站位不当，冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。(二)邹，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂厂长，作为分厂安全生产第一责任人，对现场存在的安全隐患监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。(三)刘，酒钢(集团)公司机制公司副经理，机制公司安全生产负责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议酒泉钢铁(集团)有限责任公司依据企业职

12、工奖惩条例或酒泉钢铁(集团)有限责任公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。(四)隋，酒钢(集团)公司机制公司经理，机制公司安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。建议酒钢(集团)公司依据企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政警鲁，处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。(五)对其他责任人由酒钢(集团)公司依据企业职工奖惩条例或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。(六)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对机制公司

13、主要负责人给予行政处罚。1.2.4 防范措施(一)酒钢(集团)公司机制公司要认真落实安全生产责任制，立即在全厂范围内开展事故反思活动，以本起事故教育全体职工，“举一反三”，进一步加强危险源辩识工作，增强全体职工安全意识，互保意识，避免类似事故重复发生。(二)酒钢(集团)公司机制公司各铸造现场浇注坑安全防护墙体上严禁站人，特殊情况需要站人作业必须使用专用浇注走梯。(三)酒钢(集团)公司机制公司立即做三块活动盖板将轧辊浇注坑封闭起来，在需要用浇注坑的时候，将所需浇注坑上面的盖板吊开。(四)酒钢(集团)公司机制公司要逐项排查作业现场安全隐患，在危险场所、地段完善安全警示标志，提醒职工注意自我保护。1

14、.3 进入煤仓中毒冒险施救死亡1.3.1 事故经过2006年1月15日，烟台钢管总厂能动分厂76机组煤气站乙班班长司炉工姜带领司炉工佟、李、曲、李上夜班。根据计划当天早八点煤气炉将进行年修05：45分左右，班长姜带领佟、李到三层平台对煤仓进行清仓作业。当时，李用钢钎在拨煤孔作业，佟在煤仓内用铁锨清理煤仓，班长姜在煤仓外平台上用手电给佟照明。干了一会儿，姜安排李停止用钢钎拨煤，将手电递给李叫他给佟照明，而后姜离开三层平台前往二层平台，刚走一半，李就发现佟晕倒在煤仓内，就喊：“姜师傅，佟x晕倒了。”姜立即返回三层平台，一边喊着佟的名字，一边跳进煤仓内向上托佟o在姜往上跑的时候，二层平台操作室的李看

15、到姜跑得比较急，意识到发生什么事情，就喊曲一同上到三层平台。李、李、曲在煤仓口拉佟，姜在煤仓内上托佟，也没有成功。李、李就下去找人帮忙，并拨打急救电话，同时找来防毒面具。这时，姜也倒在煤仓内，大家一起先将佟拉了上来，曲立即给佟做胸部挤压并有了知觉，接着又将姜也拉了上来，施救人员先后将姜、佟用担架抬至到地面。此时，救护车已到现场，医护人员给姜输上氧气管，并进行抢救06：00左右医院救护车将二人送往医院抢救，经抢救佟脱离危险。继续抢救姜到8：30左右，医院宣布姜(男，31岁，中技，煤气炉操作工，本工种工龄12年)经抢救无效死亡。综上所述，经调查组分析，佟是在工作中，违章进入煤仓，发生了一氧化碳中毒造成受伤，姜在未采取任何防护措施，违章冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒而死亡。事故类别：中毒和窒息1.3.2 事故性质及原因分析事故发生后，经公安部门现场勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故调查组对事故调查后认为，此起事故是一起生产安全责任事故，其原因如下：1.3.2.1 直接原因职工违章进入危险场所