《疼痛学》疼痛诊断学基础ppt课件Word下载.docx

1、 长期伏案工作者易患颈椎病 民族： 南美印第安人无强直性脊柱炎发病 婚育： 未婚少女痛经的发生率高 住址： 莱姆病是自然疫源性疾病 . （二）发病的原因或诱因 搬重物时可至腰部肌肉或急性腰椎间盘突出症， 在潮、湿、泠的条件下可诱发类风湿关节炎发病， 大量食用海产品及饮洒，可诱发痛风性关节炎等 截肢术后可能出现残肢痛或幻肢疼痛 四、疼痛的特征 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的程度 疼痛发作的时间特点 疼痛的影响因素 疼痛的伴随症状 疼痛的诱因和缓解因素 疼痛的部位 多数疼痛性疾病，其疼痛部位即病变所在，还有些疼痛远离病变部位 内脏痛存在牵涉痛和放射痛，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。 机械性

2、伤害导致的疼痛，来源躯体神经，定位明确 神经病理性疼痛往往与神经支配区域一致。 如： 三叉神经第三支疼痛（下颌部位） 疼痛的性质 按性质分:包括刺痛、绞痛、灼痛、刀割痛、闪电痛等。 病理性神经痛多为闪电、针刺、灼痛，如三叉神经痛。 内脏疼痛多为钝痛、绞痛等，如： 多见于空腔脏器的痉挛或梗阻： 肠梗阻，尿路结石。 骨骼肌性疼痛： 酸痛、跳痛等 疼痛的程度 病史中描述疼痛疼痛程度多用因疼痛影响睡眠、运动、日常工作及生活等，间接反应 一般把疼痛 分为轻度、中度、重度、极重度疼痛，但疼痛的程度缺乏客观指标，主要由病人自诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度，进行评估 疼痛发作的时间特点 有的疾病起病急骤，如

3、急性心绞痛常常突然发作，时间较短暂 三叉神经往往发作急骤，持续数秒，数分，数小时或数天 在些疾病则起病缓慢持续性疼痛，如肩周炎，颈椎病等 疼痛的影响因素 疼痛常常与季节、昼夜、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等有关，如风湿性关节炎与天气变化有关。 了解疼痛与影响因素关系有利于诊断 疼痛的伴随症状 如腰痛伴活动受限，多为腰肌损伤 腰痛伴有下肢麻木，酸胀感 ，多为腰椎间盘病变 颈痛伴沉重感 ，上肢麻胀感 ，多为颈椎病 肩关节疼痛伴活动受阻，多见于肩周炎 带状疱疹伴有皮疹 疼痛的诱因和缓解因素 如腰椎间盘突出，常常有外伤史或扭伤史 盘源性腰痛： 久坐腰痛加剧，平卧后缓解 心绞痛可因劳累或情绪活动而

4、诱发，停止活动和含化硝酸苷油可缓解 （三）病程 病程是指从起病到就诊时间 起病急骤，病史较短，多为急性疼痛或慢性疼痛急性发作，治疗效果较好 起病缓慢，病史较长多见于退行性病变或代谢性疾病，如： 中枢性疼痛，慢性腰腿疼痛，糖尿病周围神经病等，治疗效果较差 既往身体状况 有无肝炎、结核、糖尿病、传染病史 手术史和外伤史 原有的内外科基础疾病 有无长期服用药物及药物过敏史 （ 五） 既往史 经历、职业 工作姿势、饮食习惯 有无不良嗜好，如烟洒及药物滥用史 有无地方病接触史 女性患者记录月经生育史 （五） 个人史 结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询问家族中有无同类患者 有助于诊断和总结是否有遗传倾向

5、（五）家族史 第二节 疼痛患者的体格检查 （一）一般检查（全身） （二）神经系统检查 （三）运动系统检查 （四）运动系统特殊检查 神经、运动系统查体和全身查体的关系 全身查体 神经系统查体 运动系统查体 （一）一般检查 意识状态、表情 发育和体型 营养状态 体位 自动体位、被动体位、强迫体位 姿势 步态 （二）神经系统检查 意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 1. 意识状态检查 清醒度和注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力 2. 颅 神 经 I 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否

6、则临床上一般不检查此神经 II 视神经 视力 视野 眼底检查 III 动眼神经 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 （直接、间接光反射） 瞳孔调节反射、辐凑反射 IV 滑车神经 检查眼外肌活动 （向内下运动 ） VI 外展神经 检查眼外肌活动 （向外运动） V 三叉神经 检查三个分支区域的痛觉，扳击点 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查角膜反射 VII 面神经 观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作: 皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿 睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配 因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。 而诸如面神经炎等下运

7、动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。 VIII 听神经 听力检查 Weber 试验 Rinne 试验 IX 舌咽神经 X 迷走神经 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 让患者作吞咽动作 让患者发啊的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射 XI 副神经 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头 XII 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜 3. 运动系统检查 观察 不自主运动 患者的姿势 是否有肌肉萎缩 步态 肌张力 嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。 观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低

8、）。 肌 肌 力 嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。 肌 力 分 级 分级 描述 0/5 无肌纤维活动 1/5 有肌肉活动，无关节运动 2/5 有关节运动， 但不能抵抗重力 3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5 可以抵抗阻力，但较正常差 5/5 正常肌力 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 表现 上运动神经元 下运动神经元 肌无力 是 是 肌萎缩 否 是 肌束震颤 否 是 腱反射 亢进 减弱 肌张力 增高 下降 瘫痪 痉挛性 驰缓性 共济运动 快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验 4. 感觉系统检查 检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方

9、法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比 肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围 1. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉 2. 位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。 3. 振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。 让病人判断是否有振动感。 如果出现感觉突然变化的 感觉平面 时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害， 可能需要紧急处理。 感觉平面 5. 反射系统检查 检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检

10、查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。 腱反射敲击手法 1. 深腱反射 腱反射分级标准 分级 描述 0 消失 1+ or + 反射减弱 2+ or + 正常 3+ or + 反射增强，无阵挛 4+ or + 反射增强，有阵挛 深腱反射的定位 反射 涉及的神经根 肱二头肌 颈5,颈6 桡骨膜 颈6 肱三头肌 颈7 膝反射 腰4 踝反射 骶1 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡 桡 反 射 膝 膝 反 射 跟腱反射 跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘 注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲 异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开 （ （ 巴彬斯

11、基征 Babinski sign） 2. 浅反射 腹壁反射： 用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射： 用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。 3. 病 理 反 射 Babinski Oppenheim Gordon 霍夫曼征 征 （Hoffmanns sign） 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。 巴彬斯基征 提示上运动神经元损害，锥体束损害 霍夫曼征 提示上运动神经元损害，累及上肢 4. 脑膜刺激征 颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign 按程序： 视诊 触诊 叩诊 听诊 动诊 测量 特殊试验 （三）、运

12、动系统（骨科）检查 步态姿势、轴线（各方向和体位观察四肢和躯干） 局部皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉怒张 软组织有无肿胀和淤血 肌肉有无萎缩或肌纤维颤动 有无包块，颜色如何 瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质 伤口形状与深度，有无异物残留及活动性出血 局部包扎和固定情况 有无畸形，如肢体长短、粗细或者成角畸形 1 、视 诊 压痛： 部位、深度、范围、程度和性质 各骨性标志有无异常 有无异常活动及骨擦感 局部温度和适度，双侧对比 包块： 部位、硬度、大小、活动度、与邻近组织关系、波动感 肌肉有无痉挛或萎缩 2 、触 诊 主要检查有无叩击痛 轴向叩击痛（传导痛） 棘突叩击痛 脊柱间接叩痛

13、神经干叩击征（Tinel征） 3 、叩 诊 弹响和摩擦音 骨传导音 肢体血流杂音 4 、听 诊 主动运动 1. 肌力测定 2. 关节主动运动功能 3. 角度测量（中立位0度法） 被动运动 1. 与主动运动方向相同的被动运动 2. 与主动运动方向不同的被动运功，如牵拉挤压、侧方挤压等 异常活动 1. 关节强直 2. 关节运动范围减小 3. 关节运动范围超常 4. 假关节活动 5 、动 诊 肢体长度测量，骨性标志点 肢体和关节周径测量 肢体轴线测定 关节运动、颈腰椎活动角度测量 畸形疾患的测量 6 、量 诊 关节测量方法- 中立位零度法 7、骨科相关的神经系统检查 感觉检查 浅感觉 触觉 痛觉 温

14、度觉 深感觉 关节觉 位置觉 复合感觉 皮肤定位觉 两点分辨觉 实体辨别觉 体表图形觉 8、骨科相关的神经系统检查 运动检查 肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查 肌力评级标准 0级： 肌力完全消失，无活动 I级： 肌肉能收缩，关节不活动 II级： 肌肉能收缩，关节稍活动，但不能对抗肢体重力 III级： 能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗阻力 IV级： 能抵抗外来阻力，但肌力较弱 V级： 肌力正常 前臂旋后位，抗阻力屈肘运动，检查肱二头肌肌力 从屈肘位抗阻力伸直肘关节运动，检查肱三头肌肌力 平卧位，从髋膝关节屈曲位抗阻力伸直膝关节运动，检查股四头肌肌力 抗阻力屈曲拇趾（或其他足趾）运动，检查屈

15、拇长肌（或屈趾长肌）肌力 抗阻力背伸指趾（或其他足趾）运动，检查伸拇长肌（或伸趾长肌）肌力 骨科相关的神经系统检查 反 射 浅反射 深反射 病理反射 逆转反射 脊髓自动反射 浅反射 反射 方法 表现 肌肉 神经 定位 上腹部反射 较锐物从腹外侧沿肋缘下向上快速划过 上腹壁收缩 腹横肌 肋间神经 胸78 中腹部反 自腹中部外侧快速向脐孔方向划过 中腹壁收缩 腹斜肌 肋间神经 胸910 下腹部反射 从腹下部向耻骨联合快速划过 下腹壁收缩 腹直肌 肋间神经 胸1112 提睾反射 轻划股内侧 同侧睾丸上提 提睾肌 生殖股神经 腰12 肛门反射 轻划肛门附近皮肤 外括约肌收缩 肛门括约肌 肛尾神经 骶45 足底反射 轻划足底外侧 足趾和足跖屈 屈趾肌 坐骨神经 骶12