结节性甲状腺肿临床路径范文Word下载.docx

1、5.结节性甲状腺肿疑有恶变。（四） 标准住院日为w 10天。（五） 进入路径标准。1 .第一诊断符合 ICD-10 ： E04.902 结节性甲状腺肿疾病 编码。2.年龄70岁。3 .需要进行手术治疗。4. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5 .对具有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、疑似甲状腺癌等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估） 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）甲状腺功能 T3 ，T4 ，TSH ，TG ，PTH ，TPOAb 等；（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾

2、病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（4）胸部 X 线平片与颈部 X 线片；（5）心电图；（6）甲状腺超声检查；（7）有声音异常者，请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位片；（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（3）甲状腺 CT 检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发 2004 285 号）执行。原则上不使用抗菌药物根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使 用第一头孢菌素。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；（2）对本药或其他头孢菌素

3、类药过敏者，对青霉素类药 有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史 者慎用；（3）使用本药前须进行皮试。2.预防性使用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局部浸润麻醉或颈丛 麻醉。2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术。3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流。4.病理 : 术中冰冻切片病理检查 + 术后石蜡切片病理检（九）术后住院恢复 5-8 天。1.生命体征监测，切口冷敷，严密观察有无出血、声音异 常、饮水呛咳等情况发生。2.术后用药：抗菌药物按照 抗菌药物临床应

4、用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行。总预防性用药时间一般不 超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。3.术后必须复查甲状腺功能、血常规。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.无引流管或引流管拔除。3.可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.因患者术后出现严重并发症而延期出院。2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况， 转入相应路径。（十二）参考费用标准： 3000-5000 元。二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10: E04.902 ）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3 06.2-06.5

5、 ）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 标准住院日：w 10天日期住院第1天住院第2-3天 （手术前1天）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开化验单以及检查单上级医师查房与术前评估初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房完成术前准备与术前评估如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案完成必要的相关科室会诊申请手术及开手术医嘱完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项签署授权委托书、手术知情同

6、意书、麻醉同意书 第重 占 八、 医 嘱长期医嘱：外科二级护理常规饮食（依据患者情况定） 临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能、电解质、肝肾功能、感染 性疾病筛查甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲 状腺CT）心电图、胸部X线检查气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌 情） 耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）患者既往基础用药 临时医嘱：必要的科室会诊术前医嘱：1）常规准备明日行甲状腺部分切除术2）备皮3）术前禁食6小时、禁饮2小时4）麻醉前用药5）备血（必要时）术中特殊用药带药带影像学资料入手术至主要 护理 工作入院介绍入院评估健康教育活动指导饮食指导患者相关检查配合的指导心理支持静脉抽血疾病知识指导术前指导

7、促进睡眠（环境、药物）病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名住院第3-4天（手术日）术前与术中术后主 要 诊 疗 工 作陪送患者入手术至麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理 学检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理禁食临时医嘱：术中冰冻检查甲状腺部分切除术后常规护理一级护理常规雾化吸入Bid颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡 皮引流条尿管接尿袋（视手术时间而定）化痰药吸氧床边备气管切开包血常规及生化检查（必要时）注意切口出血主要护理工作饮食：术前禁

8、食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项指导术前注射用药后注意事项术前手术物品准备术中按需留置尿管床边放置气管切开包体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变 体位（半坐卧位）按医嘱吸氧、禁食、禁饮密切观察患者情况疼痛护理留置管道护理及指导心理支持（患者及家属）观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳医师签名住院第4-5天 （术后第1天）住院第5-7天 （术后第2-4天）住院第7-10天（出院日）观察病情变化 观察引流量和性状，视引流 情况拔除颈部引流管或引 流条及尿管检查手术切口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录住院医师完成常规病程记

9、录必要时予相关特殊检查切口拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首 页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意 事项，如康复计划、返院 复诊、后续治疗，及相关 并发症的处理等出院小结、疾病证明书及 出院须知交予患者甲状腺手术后常规护理 一级护理半流食视情况拔除颈部引流管接 袋并记量化痰药（酌情）患者既往基础用药适当补充葡萄糖液和盐水 液体支持切口换药并拔除引流拔除尿管二或三级护理（视情况）半流质饮食补充进食不足的液体支持出院医嘱：出院后相关用药体位：指导患者下床活动及 颈部活动观察患者病情变化指导饮食遵医嘱拔除尿管生活护理（一级护理） 体位与活动：自主体位，指 导颈部活

10、动协助或指导生活护理出院指导办理出院手续预约复诊时间 作息、饮食、活动指导服药指导清洁卫生疾病知识时间住院第1-3天询问病史、体格检查、初步诊断完成住院志和首次病程记录开具常规实验室检查单和辅助检查单上级医师查房、术前评估、确定手术方案元成术前小结和上级医师查房记录向患者及家属交待病情，签署手术知情冋意 书术前准备 麻醉科医师术前访视， 评估并记录，签署麻 醉知情同意书签署术中病理冰冻检查及输血知情冋意书下达术前医嘱实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向家属交待术中情况及注意事项完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访交班前医师查看术后患者情况并记录交 班二级护理普食 临时医嘱：血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能感染性疾病筛查、甲状腺功能声带检查、耳鼻喉科会诊（酌情）颈部X光片 手术医嘱：拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或全 麻卜行甲状腺（部分、次全、全）切除术如用普鲁卡因麻醉，应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血术后护理常规术后6小时半流食观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳 临时医嘱：全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液备气管切开包入院介绍、入院评估健康宣教、心理护理指导患者完成相关辅助检查定时巡视病房术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼 痛护理无有，原因：住院第3-6天 （术后第1 日）