怎么开医院假证明文档格式.doc

1、泌尿系统症状口：口1.腰痛 口2.尿频 口3.尿急 口4.尿痛 口5.排尿困难口6.血尿 口7.尿量异常 口8.夜尿增多 口9.面部水肿造血系统症状口：口1.乏力 口2.头昏 口3.眼花 口4.耳鸣 口5.齿龈出血口6.鼻出血 口7.皮下出血内分泌代谢症状口：口1.食欲亢进 口2.食欲减退 口3.怕热 口4.怕冷 口5.多饮 口6.多尿 口7.显著肥胖 口8.明显消瘦 口9.毛发增多 口10.毛发脱落 口11.色素沉着口12.性功能改变神经精神症状口：口1.头昏 口2.头痛 口3.眩晕 口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠口7.嗜睡 口8.昏厥 口9.意识障碍 口10.抽搐 口11.瘫痪口

2、12.感觉异常生殖系统症状口：运动系统症状口：口1.游走性关节痛 口2.关节痛 口3.关节红肿 口4.关节变形 口5.肌肉痛口6.肌肉萎缩传染病史口：口1.伤寒 口2.痢疾 口3.病毒性肝炎 口4.疟疾 口5.血吸虫病口6.流行性出血热 口7.钩端螺旋体病 口8.其他其他预防接种史口：1.无 2 .有 3.不详预防接种药品手术外伤史：手术口：1.无 2 .有 手术名称及时间外伤口：1.无 2 .有 外伤情况及时间输血史口：1.无 2 .有口：1.全血 2 .血浆 3.成分输血血型 输血时间表 输血反应口：药物过敏史口：过敏药品名称临床表现个人史：经常居留地 地方病地区居住史吸烟史口：1.无 2

3、 .有 平均 支/日，时间 年戒烟口：1.无 2 .有 时间饮酒史口：1.无 2 .有 平均 两/日，时间 年戒酒口：毒品接触史口：1.无 2 .有 毒品名称 时间表婚育史：结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次1. 自然生产口次 2.手术产口次 3.自然流产口次4.人工流产口次 5.早产口次 6.死产口次配偶健康情况口：1.良2.差月经史：初潮年龄 岁 经期 天 末次月经： 年 月 日周期 天 绝经时间：经量口：1.少2.正常3.多 痛经口：经期不规则口：家族史：（注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病）父：健在 患病名称 已故，死因母：其他：以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名 时间：体格检

4、查生命体征：体温 脉搏 次/分口（1.规则2.不规则 ）呼吸 次/分（1.规则2.不规则 ） 血压/mmHg一般状况：发育口：1.正常2.不良3：超常营养口：1.良好2.中等3.不良4.恶病质表情口：1.自如2.其他 检查合作口：1.是2.否体型口：1.无力型2.正力型3.超力型步态口：1.正常2.不正常体位口：1.自动体位2.被动体位3.强迫体位神志口：1.清楚2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡 5.浅昏迷 6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄皮肤、黏膜：色泽口：1.正常2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：肝掌口：蜘蛛痣口：1.无2.有

5、部位淋巴结：浅表淋巴结肿大口：1.无2.有描述头部：头颅大小口：1.正常2.异常形态口：1.正常2.畸形（描述 ）头发分布口：1.正常2.异常 描述 其他眼：突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜瞳孔口：1.等圆等大2.不等（左 mm，右 mm）瞳孔对光反射口：1.正常2.迟钝（左 右 ） 3.消失耳：耳郭口：1.正常 2.畸形3.其他：（左 右 ）其他外耳道分泌物口：1.无2.有（左 右 性质乳突压痛口：1.无2.有（左 右 ）听力障碍口：鼻：鼻翼扇动口：分泌物口：1.无2.有性状鼻窦压痛口：1.无2.有 部位口腔：唇 黏膜 舌齿列口：1.正常2.缺齿 3.龋齿齿龈口：扁桃体： 咽： 声音颈部：颈项强

6、直口：1.无 2.有 下颌距胸骨 横指颈动脉口：1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱颈动然杂音口：1.无 2.有 描述颈静脉口：1.正常 2.充盈 3.怒张肝颈静脉回流征口：1.阴性 2.阳性气管口：1.正中 2.偏移（向左 向右 ）甲状腺口：1.正常 2.肿大 描述血管杂音口：1.无 2.肿大 描述胸部：胸廓口：1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷（左 ）右 心前区 ）乳-房口：1.正常2.异常 胸骨叩痛口：肺：视诊：呼吸运动口：触诊：语颤口：1.正常 2.异常胸膜摩擦感口：1.无 2.有（左 右 ）皮下捻发感口：1.无 2.有部位：叩诊：1.正常清音 2.过清音及部位3.实音及部位

7、 4.浊音及部位5.鼓音及部位肺下界：1.正常 2.异常（左 右 ）锁骨中线：右 肋间，左 肋间腋 中 线：肩 胛 线：肺下界移动度：右 厘米，左 厘米听诊：呼吸音：1.正常 2.异常 部位啰音：语音传导：1.正常 2.有 描述胸膜摩擦音：1.无 2.有 部位心：心尖搏动：1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散剑突下搏动：1.无 2.有心尖搏动位置：1.正常 2.移位（距锁骨中线：1. 厘米 2.外 厘米）1.正常 2.抬举性 3.负性搏动震颤：1.无 2.有 部位 时期心包摩擦感：叩诊：相对浊音界：1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大（左 右 ）右（cm） 前正中线 左（cm）V（前正中线

8、距锁骨中线 厘米）心率次/分心律口：1.整齐2.不齐心音口：附加心音口：1.无 2.S3 3.S4 4.开瓣音P2 A2 心包摩擦音：杂音口：部位 时期 性质 强度 传导周围血管征口：1.无2.有：口1.大血管枪击音口 2.Duroziez 口3.双重杂音 口4.毛细血管搏动其他口：5.奇脉 口6.交替脉 口7.水冲脉 口8.脉搏短绌腹部：外形口：1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹胃型口：肠型口：腹壁静脉曲张口：1.无2.有（方向 ）手术瘢痕口：1.无2.有（描述 ）触诊口：1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位压痛口：反跳痛口：肝：胆囊： Murphy征脾：肾：腹部包块：肝浊音界口：1.存夸

9、 2.缩小 3.消失肝上界：位于右锁骨中线 肋间移动性浊音口：1.阴性 2.阳性 腹水 度肠鸣音口：1.正常 2.亢进 3.减弱 4.消失气过水声口：直肠肛-门口：1.未查2.正常 3.异常外生殖器口：脊柱口：1.正常 2.畸形（凸） 3.压痛（部位 ）四肢口：1.正常2.关节红肿（部位 ）3.关节强直（部位 ） 4.杵状指趾 5.肌肉萎缩神经系统口：l.正常 2.异常门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）：病史小结：初步诊断：记录医师签名：审阅医师签名：病程记录主要记录病人在住院期间的病情变化，诊疗经过及其转归。（一）首次病程记录1. 对主要病史进行系统归纳、整

10、理。2. 记录重要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。3. 提出初步的诊断并拟定下一步诊疗计划。（二）一般病程记录1. 记录内容（1）患者原有症状的变化，新症状的出现（包括对特殊检查和治疗后的变化）。（2）患者的生命体征及各种体征的消长。（3）上级医师查房意见及各种会诊意见、结论。（4）化验及特殊检查结果的分析判断。（5）更改医嘱的理由。（6）特殊诊疗（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直肠镜检等）操作的经过、体会。（7）修改、更正、补充诊断并阐述其理由。（8）与家属及单位领导交待病隋及其对医疗工作的意见和要求。（9）对疾病可能发生的情况进行分析和预测。（10）住院在1个月以上的患者应有阶段小结。2. 注

11、意事项，（1）每次记录均应标明记录时间。（2）不应空格、空行和涂改。（3）简明、扼要，重点突出，层次清晰，反映患者真实情况及病情变化。（4）首次病程记录应立即完成。（5）慢性病及疾病的恢复期应3天记录1次。（6）一般患者天天记录。（7）危重患者随时记录。（8）最后一次病程记录应记明出院及死亡时的情况。（三）交（接）班小结于交-班前（接-班后）分别由交（接）班者完成。1. 一般项目、入院日期、住院天数。2. 摘录本次住院的症状、阳性体征及有鉴别意义的阴性体征和有诊断意义的辅助检查。3. 入院诊断。4. 住院经过，总结本次住院过程中主要的治疗方法及疗效，交-班时的主要病情和诊断。5. 存在的问题及今后的建议（或计划）。（四）阶段小结住院1个月的患者，要进行阶段小结，以对患者进行回顾性分析，总结经验，发现问题，进一步完善诊疗措施。书写内容同于交-班小结。（五）出院记录出院记录是患者住院的扼要小结。1. 一般项目。2. 入院时的情况及诊断。3. 住院经过。4. 主要的检查与诊断经过。5. 主要的治疗方法及疗效。6. 出院时的情况及诊断。7. 注意事项（药物的疗程及用法，特殊反应迹象及对策，复诊及随诊的要求）。（六）死亡记录死亡记录原则同出院记录。在住院经过中应写明病情转危的过程，抢救的经过，死亡时间及最后诊断。