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1、填写问卷的指示甲. 这项调查是询问你对自己健康状况的看法。乙.这份问卷包括多项有关你的健康及生活问题默默嗯希望知道你对每项问题的感受。丙.回答问题时候，请在适当地方格上画上记号，或按要求填写答案。例子：在过去四星期里， 你有没有背痛？如果有的话，痛到什么程度？（只划一个方格）完全沒有1很轻微2轻微3有一些4剧烈5丁.这份问卷有几个问题问肾病对你生活的影响，有些问肾病所引起的限制，及有些问你的精神健康。有些问题看起来相似，但是每个问题都不同的，请尽量如实回答每一题。如你不肯定怎么回答，请选择你认为最合适的答案，这能让我们准确了解肾病人士的经历。多谢回答这份问卷你的健康这份问卷包括多项有关你的健康

2、及生活的问题，我们希望知道你对每项问题的感受。1.总括来说，你认为你的健康状况是：只划一个最能反映你答案的方格。极好很好好一般差t 1 2 3 4 52.和一年前相比较，你认为你目前全面的健康状况如何？比一年前好多了比一年前好一些和一年前差不多比一年前差一些比一年前差多了3.下列各项是你日常生活中可能进行的活动。以你目前的健康状况，你在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有的话，程度如何？ 每行只划一个方格 。有很大限制有一点没有任何a剧烈活动，比如跑步，搬重物，或参加剧烈的体育活动ttt 1 2 3b中等强度的活动，比如搬桌子，使用吸尘器清洁地面，玩保龄球或打太极拳c提起或携带蔬菜，食品或杂

3、货d上几层楼梯e上一层楼梯f弯腰，跪下，或俯身g步行十条街以上（一公里）h步行几条街（几百米）i步行一条街（一百米）j自己洗澡或穿衣服4.在过去四个星期里，你在工作或其它日常活动中，会不会因为身体健康的原因而遇到下列的问题？会不会a减少了工作或其它活动的时间 1 2b实际做完的比想做的要少c工作或其它活动的种类受到限制d进行工作或其它活动时有困难（比如觉得更为吃力）5.在过去的四个星期里，你在工作或其它日常活动中，会不会由于情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）遇到下列的问题？a减少了工作或其它日常活动的时间c工作时或从事其它活动时不如往常细心了6.在过去四个星期里，你的身体健康或情绪问题在多大

4、程度上妨碍了你与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动？毫无妨碍有很少妨碍有一些有较大有极大7.在过去四个星期里，你的身体有没有疼痛？如果有的话，疼痛到什么程度？完全没有很轻微轻微剧烈非常 68.在过去四个星期里，你身体上的疼痛对你的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？毫无影响影响9.下列问题是有关你在过去四个星期里你觉得怎样和你其它的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近你的感觉的答案。在过去四个星期里有多少时间常常如此大部分时间相当多时间有时偶尔从来a你觉得充满活力？ 1 2 3 4 5 6b你觉得精神非常紧张？c你觉得情绪低落，以致于没有任何事能使你高兴起来？d你感到心平气和？e你感到精

5、力充足？f你觉得心情不好，闷闷不乐？g你感到筋疲力尽？h你是个快乐的人？i你觉得疲倦？10.在过去四个星期里，有多少时间由于你的身体健康或情绪问题妨碍了你的社交活动（比如探亲、访友等）？常常有大部分时间有妨碍有时有偶尔有完全没有妨碍11.如果用下列的句子来形容你，你认为有多正确？请选一个最能反映你答案的方格。肯定对大致对不知道大致不对肯定不对a 你好像比别人更容易生病ttttt 1 2 3 4 5b你好像所有你认识的人一样健康c你觉得自己的身体状况会变坏d你的健康极好你的肾病12.请在下列各项，选择一个最能真实地形容你本身情况的答案。a 肾病对我的生活有极大影响b处理肾病用了我大部份的时间c应

6、付肾病使我感到沮丧d我觉得自己是家人的负担13.下列问题是关于你在过去四星期的感觉及近况，请在每题选出一个与你感觉最接近的答案。 在过去四星期里有多少时间大部份时间a与周围的人疏远？b对所发生的事及他人所讲的说话反应缓慢？c很急燥及向身边的人发脾气？d很难集中注意力或思考问题？e与人相处愉快吗？f感到混乱及迷惘吗？14.在过去四星期，以下情况对你有多少困扰？毫无困扰轻微困扰中度困扰极多困扰严重困扰a肌肉痛？b胸口痛？c抽筋？d皮肤痕痒e皮肤干燥？f气促？g头昏眼花？h无胃口？i非常疲倦？j手脚麻痹？k作呕或胃部不适？l（只适用于血液透析（洗肾）病人）动静脉 发生问题？m（只适用于腹膜透析（洗肚

7、）病人）导管出口发生问题？肾病对你日常生活的影响15.有些病人的日常生活因肾病而受困扰，而有些病人则不受影响，肾病对你的日常生活有多少困扰呢？a限制饮水？b进食限制？c家务劳动能力？d旅行能力？e倚赖医生及其他医疗人员？f因肾病而感到精神压力及忧虑g性生活？h外表？16.以下是关于性生活的私人问题，你提供的数据对了解肾病如何影响你的正常生活非常重要。过去四星期你在以下两方面有否遇上困难？毫无困难轻微困难有些困难很大困难极大困难a享受性生活？b引起性欲？17.以下是关于睡眠的评估，由0到10分级，0为“最差”，10为“最好”。你认为自己的睡眠“不好不差”，请划5号方格。如比5好一级，请划6号方格。如较5差一级，请划4号方格（如此类推）。请用这0到10分的量表显示你整体的睡眠情况。 只划一个方格。非常差非常好1234567