江苏医院评审办法试行江苏卫生健康委员会Word文件下载.docx

1、第五条 医院评审的主要依据是国家卫生健康行政部门制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省卫生计生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准和实施细则并报国家卫生健康行政部门备案后实施。第二章 评审权限与组织第六条 医院评审工作实行分级负责制度。省卫生计生行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审工作，确认三级医院等次。设区市卫生计生行政部门负责组织开展辖区内二级医院评审工作，确认二级医院、妇幼保健所、妇幼保健计划生育技术服务中心等次。评审结果报省卫生计生行政部门备案。县（市、区）卫生计生

2、行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。评审结果报设区市卫生计生行政部门备案。第七条 各级卫生计生行政部门应当按照评审权限组建医院评审委员会（以下简称评委会），评委会下设办公室。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生计生行政部门领导下开展工作，卫生计生行政部门应当加强对评委会的监督与管理。第八条 评委会的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生计生行政部门决策提供依据；组织实施授权范围内的医院评审工作；提出评审结论建议；参与组建和管理评审员库，开展评审员培训；对下级评委会医院评审工作进行指导，实行评审质量控制。评委会办公室负责组织协调落实评审和

3、总结评审情况等日常工作。第九条 评委会委员主要由医院管理、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、行风管理等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。评委会委员由卫生计生行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、兼职。评委会设主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常务委员由卫生计生行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。第十条 评委会委员应当具备以下条件：（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守纪律；（二）热爱医院管理工

4、作；（三）具有高级专业技术职务或者曾任主任科员以上行政职务，县级评委会可适当放宽条件；（四）有15年以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历，有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审业务要求；（五）身体健康，能胜任医院评审工作。第十一条 卫生计生行政部门应当建立健全制度和纪律，包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。第十二条 省级评审员库由省卫生计生行政部门组建。设区市卫生计生行政部门可根据本地区实际，合理规划市级及以下评审员库，评审员库成员（以下简称评审员）由医院管理、医疗、护理、医技、院感、药事、科研教育、财务、

5、后勤、行风建设等方面具有一定工作经验的管理人员和专家组成。第十三条 入选评审员库应当具备以下基本条件：（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律，不徇私情；（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；（三）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验；（四）专业技术人员应当具有高级专业技术职务；（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审工作；（六）具备医疗机构内审员资质或者经同级卫生计生行政部门培训通过。第十四条 卫生计生行政部门应当制定评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员

6、库。第三章 申请与受理第十五条 卫生计生行政部门应当在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制订下一年度评审计划。计划内容包括：年度开展评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院评审的时间及初步安排；年度医院评审的重点等。各级评委会应当按照卫生计生行政部门制定的评审计划完成评审工作。第十六条 医院评审申请按评审权限向卫生计生行政部门提出。由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可提出延迟评审申请，经卫生计生行政部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。第十七条 新建医院应当在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的

7、，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。资源重组后的医院拟改变等次的，应当在运行满3年后方可提出申请。第十八条 医院应当在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生计生行政部门应当以书面形式要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第十九条 申请评审的医院应当提交以下评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）执业3年内或者评审周期内各级医疗服务综合监管系统采集的各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医

8、院效率及诊疗水平等的数据信息；医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。第二十条 卫生计生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；逾期不补正或者补正不完全的不予受理；（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；有下列情况之一的，不予受理申请：（一）申请医院未进行自评或者根据医院等次确定标准自评不合格的；（二）医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；（三）未

9、落实卫生计生行政部门布置的重点工作或者不定期重点检查不合格的；（四）评审结论为“不合格”，整改期限不到的；（五）撤销医院等次未满3年的；（六）再次评审结论为不合格未满3年的。第二十一条 卫生计生行政部门在受理医院评审申请后，应当在20个工作日内向各申请医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。第四章 评审的实施第二十二条 医院评审分自评和现场评审两个阶段，并在规定的时间内完成。自评由医院自行组织安排。自评期间，评委会可根据医院申请安排调研初评。调研初评结束后，评委会在7个工作日内将调研初评报告和相关资料报卫生计生行政部门。第二十三条 评委会根据评审的形式、内容、重点及要求，从评审员库中抽取相关

10、评审员组成评审组负责现场评审工作。评审组组长由评委会办公室从评审组中确定，原则上由评委会委员担任。委员和评审员与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应当主动提出回避，医院也有权申请其回避。委员和评审员的回避由卫生计生行政部门决定。第二十四条 现场评审按照国家卫生健康行政部门有关规定执行，采取听取汇报、实地查看、调查访谈、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估、召开医疗质量持续改进点评会、医疗服务综合监管系统数据分析等方式。第二十五条 现场评审工作结束后，评审组应当在5个工作日内完成评审工作报告，并经全体成员签字密封后提交给评委会。评审工作报告应当包括：（一）评审工作概况；

11、（二）现场评审结果及评审结论建议；（三）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；（四）需要说明的其他问题。第二十六条 评委会对评审工作报告进行讨论并签署意见，报卫生计生行政部门。评委会有异议的，可对某些内容进行重新审议或者评审。需要重新审议的，应当从评审员库中另行抽取不少于3名评审员，就相关内容进行合议，形成合议意见作为评审报告的补充材料。合议时执行回避制度。需要重新评审的，应当从评审员库中另行组建评审组，按照本办法进行重新评审。第二十七条 卫生计生行政部门在收到评委会提交的评审工作报告和相关材料后30个工作日内作出评审结论，报上一级卫生计生行政部门备案，对评审不合格的医院应当提出整改意见。

12、第二十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为，线索明确，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响公正公平评审，干扰评审员工作的。评审中止之日起30个工作日内，经核实无上述情形的，恢复评审；有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为，线索明确，但仍无法核实的，由卫生计生行政部门将其列入下一轮评审计划；符合上款第（二）项情形的，评审结论为不合格，按照本办法第三十四条处理。第二十九条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行

13、为的；（二）医院有重大违法、违规、违纪行为，线索明确，已经查实的；（三）社会评价综合满意度80%的；（四）发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的。造成严重后果和社会影响的，按照本办法第三十七条处理。第三十条 医院评审工作有关的各种原始材料由评委会办公室存档，保存期限至少4年。第三十一条 在评审周期内，各级卫生计生行政部门应当对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括年度卫生中心工作、医院工作重点、依法执业、医疗质量安全等，具体由各级卫生计生行政部门确定。第五章 评审结论第三十二条 各级医院评审结论根据国家卫生健康行政部门在各级各类医院评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考

14、虑现场评审结果、不定期重点检查结果等确定，分为甲等、乙等、不合格。出现本办法第二十九条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第三十三条 三级甲等、乙等医院，由省卫生计生行政部门发给统一格式的等级证书，其他等级医院由具备相应权限的卫生计生行政部门颁发。等级证书的有效期与评审周期相同。有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。第三十四条 卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，卫生计生行政部门原则上应当受理并纳入下一轮评审计划，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接