医保工作各小组和医保相关制度文档格式.docx

1、医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程西林县普合苗族乡卫生院 1 附件1医保工作管理小组成员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：组 长：岑学堂副组长：班 林 李 科 成 员：王晓娜 黄 铃下设医疗保险办公室，办公室在医务科，岑学堂具体负责。 工作职责：1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积

2、极宣传医保政策和法规。2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 2 控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写

3、意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。7、做好和医保中心的费用核算。8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。 9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；10、完成院领导交办的其他工作。 3 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：岑学堂 成 员：黄玲下设办公室于医务科，岑学堂具体负责。1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设

4、备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 4 附件3医保管理工作制度1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医

5、疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。7、采取切实

6、措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比。 5 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关

7、规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 6 附件4医保管理细则为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：门诊接诊医保病人规定1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费

8、用开单医生赔付。2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用开单医生赔付。3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用医生赔付。4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。住院部接诊医保病人规定 7 1、严格掌握收住院标准，杜绝人情

9、住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用相关责任人全额承担。2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部收费室及主管护士承担。3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一

10、半。4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须家属或病人签具知情同意书并病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 8 治医生承担一半。6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药，一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理。7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量的原则带药，否则所发生费用医生全额承担。8、医保病人入院后三天内未办理住

11、院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住

12、院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，经治医生及主管护士承担70%、收费室承担 9 30%。11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。12、于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用经管医生承担。13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，

13、对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续，否则，病人所欠费用经管医生承担一半。 10 附件5履行医保协议具体措施根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开

14、药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间内提供医疗卡和相关证件交给病区。 三、严格执行基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，此造成病人的投诉等，相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品，门诊每次配 11 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应