肿瘤患者CT增强扫描安全管理专家共识全文.docx

1、肿瘤患者CT增强扫描安全管理专家共识全文2021肿瘤患者CT增强扫描安全管理专家共识（全文）据全国肿瘤登记中心统计数据显示2015年约429.2万新发肿瘤病例和281.4万肿瘤死亡病例。肿瘤患者的身体状况差，常合并其他疾病，长期接受放化疗，多次进行CT增强扫描的叠加效应而导致辐射风险，因而对比剂诱导的过敏反应、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）等其他不良事件风险倍增。 肿瘤本身在发生发展过程中可直接或间接侵袭肾脏、释放肾毒性物质及引起内环境的紊乱而导致肾损伤。而化疗、免疫治疗及放疗常导致骨髓抑制、免疫功能缺陷或下降等不良反应，也可能会加重肾功能的损害。大多数抗肿瘤药物

2、具有肾毒性、且经肾脏排泄，引起肾功能不同程度的损害。放疗后则可能发生肾脏间质和血管的损害。丹麦一项调查研究发现肿瘤患者1年和5年AKI发生率分别为17.5%和27.0%。1肿瘤治疗方案的选择 对于已确诊肿瘤，CT增强扫描的目的在于提高肿瘤分期的准确性，或判断肿瘤手术切除的可行性。同时，CT增强还可以用于放疗靶区勾画、评估介入手术的可行性等。 肿瘤治疗反应的监测：随着肿瘤治疗方案多样化，基于传统形态学变化标准的评估策略已不能满足当前临床需求，动态增强CT扫描所获得的功能参数可反映肿瘤的血流动力学特点，能够敏感、客观地监测放疗、化疗及靶向治疗的反应。同时，CT增强还可以监测其他治疗的疗效，如射频、

3、微波消融及中医药治疗等，对调整治疗方案，患者风险/预后评估至关重要。 随访、复查：肿瘤患者常需要多个周期的放化疗，在放化疗周期之间及治疗结束后往往需要多次影像学随访检查，而且往往是大范围的检查，胸腹部联合CT增强扫描是常用的检查方法。2.CT增强扫描的安全风险 CT引起的X线辐射风险：CT引起的X线辐射对健康影响主要为随机效应和非随机效应（确定性效应）。随机效应随辐射剂量增加而增加，如辐射致癌。非随机效应是指辐射剂量低于某一阈值时引起的生物学损害的发生概率为零，但高于某一阈值时，其发生概率及严重程度随剂量增加而增加，常见白内障、皮肤烧伤、红疹、脱发等，甚至死亡。 高风险人群：相同辐射剂量水平下

4、，体型较小的、年轻患者、儿童患者及女性患者风险更高。由于肿瘤患者通常需要连续接受CT增强检查，因此带来辐射剂量累积，可能会增加辐射风险。3.碘对比剂暴露风险 碘对比剂过敏样反应属于对比剂注射后1h之内出现的急性不良反应，明确的发病机制尚不清楚，部分证据表明少数（约4）过敏反应的发生符合IgE抗体介导的I型速发型变态反应，因此目前认为是多因素参与的复合机制，包括直接诱导细胞释放介质、抗原抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激活激肽系统和纤溶酶原系统等。 对比剂诱导的肝损伤：因许多抗肿瘤药在肝脏代谢，当肝脏功能受到损害时，对药物的代谢能力降低，药物容易在体内蓄积，毒性不良反应增加。一项国内小样本研究显

5、示，静脉内使用碘海醇可引起肿瘤患者肝功能损害，发病率可达9.4%，提示对比剂对肝功能有损害作用，临床应予以关注。 对比剂对心血管、神经系统的影响：对比剂除了引起肾损伤、肝损伤及过敏样反应外，还可以累及的器官或系统还包括心血管系统及神经系统。对心血管系统的影响包括对循环血容量的影响、心律失常、心肌收缩功能抑制、低血压以致休克等。神经毒性导致癫痫、脑水肿、意识模糊及精神障碍等。研究表明有脑转移瘤的患者行CT增强扫描时癫痫的发生率为6%19%。肿瘤患者常合并肾功能不全，导致对比剂排泄障碍，使不良反应发生率及严重程度增加，更易出现重度不良反应。图1 肿瘤患者CT增强简要处理流程肿瘤患者CT增强管理与扫

6、描方案优化1.扫描前综合评估（辐射剂量及对比剂风险） 适应证和禁忌证评估：临床工作中应严格掌握增强适应证，避免不必要的检查。甲状腺功能亢进尚未治愈为使用碘对比剂的禁忌证。既往有对碘对比剂严重（过敏）不良反应者并非禁忌证，但是要做到以下几点：对已知发生过过敏反应患者如需再次作增强检查，应强调汇报，领导同意，如科主任同意等；加强沟通，取得患者及家属理解、支持；针对以往碘对比剂轻度反应患者，发生过中或重度不良反应者尽量不再做CT增强；建议临床医师在场陪同检查，如再次发生碘对比剂不良反应，便于及时抢救；在该类患者检查过程中，随时做好抢救前的准备工作；强调做好各种记录以备查。对于肾功能不全患者应充分评估

7、获益和风险，慎用碘对比剂。 患者全身状况评估：控制CT增强扫描的安全风险取决于对危险因素的综合评估，对高危人群做好排查。在CT增强检查前应注意收集患者的危险因素，对其进行危险分层，评估其获益和风险，包括辐射风险的评估：患者的体型、年龄及性别等；患者身体状况：病情、合并症、肝肾功能、循环功能（心功能及心率）等；药物使用情况：放疗、化疗，对比剂过敏史，抗生素使用情况等；另外还要考虑设备因素：如扫描时间、延迟时间、多期相等。 特异性评估：应重视搜集肿瘤患者的AKI特异性危险因素，评估患者基础肾功能。肾功能评估方法通常为Scr和肾小球滤过率估测值（estimated glomerular filtra

8、tion rate，eGFR）。Scr敏感度不高，但特异度高。美国国家肾脏病基金会及加拿大放射科医师协会均建议采用eGFR作为肾功能评估的指标，并推荐使用简化的肾脏病的饮食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏患者群特征，我国肾脏病学者已将该公式调整改良。2. 对比剂的选择与使用原则 使用对比剂前，应履行告知义务，与患者或其监护人充分沟通对比剂使用的风险，并签署知情同意书。CI-AKI的发生和对比剂的用量相关，因此应尽量减少对比剂用量和频度。对于高危患者优选等渗或次高渗对比剂。欧洲泌尿生殖放射学会（eu

9、ropean society of urogenital radiology，ESUR）对比剂应用指南建议，对于具有危险因素的患者使用等渗或次高渗对比剂，使用与诊断结果相符的最低剂量的对比剂。改善全球全球肾脏病预后组织（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）急性肾损伤临床实践指南建议高危患者选择等渗或次高渗碘对比剂，而不应使用高渗碘对比剂。美国肾脏病学会肿瘤 肾脏病学教程建议对于GFR60mL/min的患者应采取预防措施，包括限制对比剂的用量，使用等渗对比剂。 对比剂预处理：对比剂的存放条件必须符合产品说明书的要求，使用前建议加热至37。

10、以降低黏度，便于推注，并可提高患者耐受度。 水化（扩容）：动物实验及临床研究均证实，水化是降低CI-AKI发生风险的关键措施。水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，可有效降低CI-AKI 发生率。目前尚无水化的统一方案，尤其高危患者应充分水化或联合药物预防。ESUR对比剂安全委员会推荐使用碳酸氢钠和等渗盐水进行水化。建议以1.01.5mL/kg/h静脉输注等渗盐水，对比剂使用前后均至少持续6h；替代方案是用药前以3.0mL/kg/h静脉输注碳酸氢钠持续1h，用药后改为1.0mL/kg/h持续6h。单用药物预防CI-AKI的有效性尚不确切。一项Meta分析评估12种不同干预

11、方案（单独水化或联合其他药物），预防CI-AKI的疗效，结果发现水化联合药物可有效预防CI-AKI，其中联合高剂量他汀类药物可能是优选方案。3 过敏反应预防 原则上不推荐进行碘过敏试验，因为没有预测价值，并且过敏试验也有可能导致严重过敏反应。在满足成像/诊断的前提下，应使用最小剂量的对比剂。应详细询问患者的病史及过敏史，尤其是对于过敏体质、有药物过敏史、严重肝肾功能不全等高危患者可考虑预防用药，也可以尝试换用不同成分的非离子型碘对比剂或者其他替代检查。检查室内应常规备有急救设备与急救药品，医护人员应熟知如何治疗和抢救患者，必要时启动应急预案，迅速求助相关科室。CT 检查扫描方案及对比剂应用 确

12、定扫描范围，投照体位的选择：根据患者的病情及扫描靶器官，确定扫描的范围，在保证图像质量的前提下尽量采取合适的投照体位。扫描模式的合理选择包括合理选择管电压。管电压决定了X线的质，降低管电压可有效降低辐射剂量，但带来影像噪声增加，需选择合适的管电压来降低辐射剂量并维持图像质量。建议对体重70kg或体重指数（body mass index，BMI）25kg/m2的患者选择80kV电压，对70kg体重90kg或25BMI30kg/m2的患者选择100kV管电压，对过度肥胖患者选用120kV管电压。结合使用迭代重建算法以改善图像质量。 合理选择管电流：管电流决定X线的量，降低管电流可降低辐射剂量。对于

13、CT扫描仪默认的管电流值，应根据患者体型及临床指征进行个性化调整，在图像噪声可接受的前提下尽量做到最低。 合理选择螺距：螺距决定螺旋采集数据的重叠程度，适当增加螺距可减少扫描时间，在较短的对比剂峰值持续时间内完成数据采集，从而明显降低辐射剂量，并可减少对比剂的用量。 对比剂的应用：应避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂。ESUR对比剂安全委员会认为静脉应用对比剂可显著降低CI-AKI风险，对于动脉应用对比剂存在CI-AKI风险的患者，静脉给药可降低CI-AKI风险。CI-AKI的发生与对比剂的剂量相关。所有患者都应避免过量使用对比剂。建议对比剂剂量（以碘含量g计算）数值上与其eGFR（mL/

14、min）相当，或对比剂剂量/肌酐清除率3.7。没有绝对安全的对比剂剂量，对于高危患者即使极少量的对比剂也可能引起CI-AKI。一般情况下成人（0.81.5）mL/kg体重，小儿（0.81.0）mL/kg体重，或者遵循产品说明书中推荐的使用剂量。 图像处理：图像噪声与重建层厚的平方根呈反比。增加层厚可降低图像噪声。在满足诊断要求的前提下，可采用低辐射剂量CT扫描方案并使用较厚的重建层厚以降低辐射剂量。迭代重建算法能显著提高重建图像的密度分辨力和空间分辨力，有效降低图像的噪声和低剂量伪影，并能通过频率噪声谱等技术保持图像的信息结构，保证重建图像的可靠度和可信性。检查后的护理与不良反应处理 留观:碘

15、对比剂导致的患者不同程度的不良反应常发生于对比剂注射1h内，常见的急性不良反应包括恶心、呕吐、荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿、低血压等。90%的严重和致死性不良反应发生在注射碘对比剂后的20min内。因此，接受对比剂后最初30min内的观察和监控非常重要。只要患者有不适主诉，就应严密监视，尤其是对生命体征，直至症状减轻或症状消失。另外，根据多中心的经验，我们认为CT增强宜使用静脉留置针，患者完成CT检查后不立即拔除留置针，而是带针留观30min，如无不良反应，再拔针。一旦发生不良反应时，可确保有静脉通道可用。同时，也有助于保证患者留观时间达到要求。 监测肾功能及随访:血管内途径应用对比剂后244

16、8h Scr值会升高，一般3d内达峰值，因此对不同危险分层的患者要进行个体化的监测和随访。CT增强扫描后3d需每天监测Scr并计算eGFR，尤其对于eGFR60mL/（min1.73m2）的患者。 注意观察和预防对比剂的迟发不良反应。对比剂迟发型过敏样不良反应的发生率0.5%14%。主要表现为皮肤反应，多见于青年和妇女以及有过敏史的患者。多数不良反应为轻、中度，具有自限性，不需预防性用药，治疗主要为对症治疗。 不良反应处理：发生不良反应应立即停止注射碘对比剂。轻度过敏反应通常无需药物治疗，需要进行严密观察。中度过敏反应需要对患者进行积极的对症药物治疗，直至这些反应完全消退，严密监测生命体征。对

17、于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或过敏性休克等症状者，应判断患者的意识和呼吸情况，给予抢救措施，关键在于维持气道的通畅和有效的血循环。同时应第一时间寻求急诊科、麻醉科、ICU等相关科室的支援。 对比剂使用后立即血液透析和血液滤过可以清除对比剂，但不能预防CI-AKI的发生，因此不推荐预防性血液透析。对于极高危患者（CKD5期、ICU患者）静脉使用对比剂时需进行血液滤过。 肝功能损害：肝损害发生后，进行必要的药物治疗，加强支持治疗，密切监测肝功能指标等，并根据患者的全身状态、肝功能及合并用药情况对一些抗肿瘤药的剂量进行适当调整。 对比剂局部渗漏：由于肿瘤多次化疗后，患者血管变细，脆性增加，即使降

18、低注射压力，也难免会出现对比剂皮下渗漏的风险。渗漏发生时的应立即停止注射并抬高患肢，局部按压56min，以能减少渗漏的发生。对轻度渗漏不需处理，尽量给予心理安抚和50%硫酸镁湿冷敷处理；对于中重度渗漏，48h以内给予50%硫酸镁湿冷敷，之后再用止痛消炎软膏外敷加热水袋热敷；对于重度渗漏者，内给予50%硫酸镁湿冷敷，并口服地塞米松5mg/d。 肿瘤患者的特殊处理：根据eGFR对抗肿瘤药物的剂量进行调整，高危患者在使用对比剂前是否停用肾毒性药物应与相关医生协商，权衡利弊后决定用药方案。 调整CT增强扫描频次：由于肿瘤患者需多周期化疗，多次CT增强检查，使CI-AKI风险倍增。ESUR对比剂安全委员会认为连续CT增强扫描理想的时间间隔为2周，这是AKI恢复的所需时间，如不能间隔2周，应在临床允许的情况下尽可能延长时间间隔。特殊人群对比剂使用策略 肾功能不全、糖尿病是CI AKI的显著危险因素。肿瘤患者在原有肾功能损害的基础上合并肾功能不全、合并糖尿病，进一步增加CI AKI危险。这些患者更应注意风险评估，使用对比剂前须充分水化，严格控制对比剂用量。对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前48h内停用双胍类降糖药物。密切监测肾功能，建议对慢性肾病和糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间间隔至少72h。