普外科护理常规Word格式文档下载.docx

1、【护理评估】 （一）术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。 （二）术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。4.术后生命体征的改变、切口情况、引流物的性状

2、、颜色、量。5.出院前的心理反应。【护理问题】 （1）术前护理问题 1.知识缺乏：与对有关疾病知识认识不足有关。2.焦虑、恐惧、绝望 ：与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。（二）术后护理问题 1.舒适的改变：与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。2.潜在并发症：出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。3.营养失调：低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。4.自我形象紊乱：与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。5.知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。【护理措施】 （一）常规措施 1.心理护理：了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻

3、他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。4.做好卫生处置工作（洗澡、更衣、理发、剪指甲等） ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4 6小时禁水。6.肠道准备： 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流

4、食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 （二）手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。6.准备手术室所需的物品如病例、X片、片、药品等一起带入手术室。7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。 （三）术后护理 1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了

5、解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。2.体位：根据病情及病种改变体位。3.生命体征的监测：根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。4.切口、引流物的观察：术后应观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。5.疼痛护理：麻醉作用消失后，病人会感到切口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。6.恶心、呕吐

6、、腹胀的护理：术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。7.术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。8.饮食和输液： 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。9.基础护理：加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。10.活动：术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项

7、。 附1 ：胃肠减压的护理【目的】 胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。【胃肠减压的应用】 （一）解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。（二）减轻由于肠麻痹引起的腹胀。（三）术中减少胃肠胀气，利于手术操作。（四）术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。（五）有利于观察引流液的量和性状。【护理措施】 （一）向病人解释操作目的，以取得合作。（二）检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。（三）清洁鼻腔，自病

8、人鼻咽部插入胃内5060，妥善固定。（四）行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6. 6（ 50）并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。（五）减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。（六）使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。（七）做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。（八）拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。（九）拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向

9、外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。 附2：“T”型管引流护理病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。（一）妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。（二）引流通畅：鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通

10、畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后57天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。（三）严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。（四）评估记录 1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。2.术后24小时胆汁引流量300500，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200左右。3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。6.拔管：“T”型管放置1014天，如体温正常、黄疸消失

11、、胆汁减少为200300 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后12日可拔管。7.拔管后嘱病人平卧，观察切口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在2448小时可自行闭合。 附3：腹腔引流管的护理（一）充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。（二）观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐

12、渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。（三）观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。（四）减压。（一）向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。（二）引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。（三）注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。（四）注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。（五）保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。（六）如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。（七）注意引流管周围皮肤

13、清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。（八）置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。 第二节 危重病人的护理常规 一、气管插管的护理 1.确定气管导管的位置 刚完成气管插管后，护士应立即听诊两侧呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内。2.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。3.调整体位 对患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道通畅。5.做好气囊管理（1）气囊的充气 放气后的气囊应重新充气，其压力不得太大，可采用小漏气技术，使气管所承受的压力最小（气囊

14、压力252O），充气量应做好记录。（2）保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙，吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充气量不足、气囊破裂和气管导管外滑等有关。6.观察气管导管的畅通情况 通过呼吸机检测气道压力变化、吸痰管进入管腔的阻力等判断气管导管的通畅性。7.心理护理 关心体贴患者，给予精神安慰，向患者和家属说明人工通气的目的，使其积极配合治疗。 二、气管切开的护理 1.妥善固定气管切开套管 气管切开后用系带妥善固定气管套管，防止套管滑脱或移位，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜，不宜过松。2.伤口的护理 保持伤口清洁干燥，尤其是套管和周围皮肤的皱褶处应仔细清洁。3.气管切开套管的护理 金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道畅通。5.套管气囊的管理。6.鼓励患者积极表达自己的感受 可采用非语言交流方式，也可在病情稳定的前提下使用气管切开套