1、 第二团队:黄艳、纪大力; 队员:佟伟、杨建华、程绍英、于海东、张明、李颖;二、服务对象主要以辖区内65岁以上老年人(尤其是空巢老人)、慢性病(尤其是高血压、型糖尿病)患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、06岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。三、服务方式(一)提供基本医疗服务1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务,不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。(二)基本公共卫生服务1、建立居民健康档案:团队工作按团队服务人口比率完成建档任务,且确保每份档案都要
2、真实有效。2、重点人群健康管理服务:对签约家庭中的65岁以上老年人(尤其是空巢老人)、慢性病(尤其是高血压、型糖尿病)患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、06岁儿童、孕产妇、结核病患者。对于行动不便、卧床不起的慢性病人,家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务;对于一般慢性病人,家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务;对于产妇,家庭医生服务团队提供产后随访等服务。3、健康教育咨询和指导:在家庭医生服务团队的支持下,定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成
3、员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询,并发放各种人群保健知识宣传单,同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。4、结合全民健康体检,对临床随访的居民进行基本体格检查,为首诊居民进行免费健康体检,为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价,进行健康方式指导,有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对社区高危人群进行健康干预。四、工作措施1、团队长制定本团队工作计划,进行人员合理分工,团结协作,明确目标,按时间进度完成任务。2、为确保团队成员技术水平足以开展社区
4、工作,高质量的完成社区活动。2018年进行系统的团队培训工作,培训活动以团队长根据辖区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展,培训活动至少每月开展一次。3、社区公示:制作统一的家庭医生服务团队公示栏,在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。4、统一服务形象,塑造家庭医生的社会影响力,家庭医生服务团队成员应按照要求统一着装,佩戴统一的工作牌,配置统一的交通工具和服务包,做到统一家庭医生形象,让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。5、建立自愿服务者组织,组建自我管理小组,每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。6、定
5、期开展下辖区服务:家庭医生服务团队每年必须在责任区域内安排4次以上下乡服务活动,每次活动不少于3小时,加强与辖区居民的沟通,逐步提高签约服务率。7、强化政策宣传,充分利用辖区宣传栏、辖区活动,下辖区摆点,健康宣传日,大力宣传家庭医生责任制;大力营造“小病在社区,大病进医院,康复回辖区”的就诊理念;树立良好的社会形象,引导辖区居民积极参与。8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。9、及时进行资料归档,对于每次辖区活动需及时进行资料收集、整理、汇总,每个月召开一次团队工作会议,进行对一月工作汇报与小结,发现
6、问题及时改进,不断提高服务质量,同时也为辖区诊断分析提供有效科学依据。10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进行考核,按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。五、工作目标通过开展家庭医生签约服务,进一步转变卫生服务模式,提升我卫生院和村卫生室的服务能力,满足农村居民就近健康服务需求,增强群众对村医信任度,推动国家基本公共卫生服务项目和医改目标任务落到实处,建立乡村医生和居民契约服务关系”的工作目标。每季度应完成全年任务总数的25%,半年时应完成全年总任务数的50%,到2018年年末家庭医生签约服务普通居民覆盖率达30%以上,重点人群签约服务覆盖率达60%以上,特殊人群签约服务覆盖率达1
7、00%以上。从2018年1月份开始每个月月末上报本月家庭医生签约工作进展情况及签约数,各村不能有月报报0情况。六、基本原则坚持“四个结合”,即自愿签约与政策引导相结合,基础服务与个性化服务相结合,村医服务与卫生院团队服务相结合,区域划分与有序竞争相结合。(一)坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕辖区居民健康,开展家庭医生式服务,对辖区居民及其家庭进行健康管理,满足居民基本医疗卫生服务需求。(二)坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传,使辖区居民了解农村卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。在坚持居民自愿的前提下,与居民签订家庭医生服务协议书,开展家庭医生式服务。(三)签约
8、服务重点对象。签约服务对象面向全乡群众,2018年,我乡签约服务重点对象为65岁以上老年人(尤其是空巢老人)、慢性病(尤其是高血压、型糖尿病)患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、06岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。 (四)签约服务方式。1、在充分了解签约服务内涵的前提下,由服务对象按照“自愿选择”的原则,以人为单位,与选定的村卫生室及选定的乡村医生签订服务协议。2、确保履约服务质量。七、管理内容 所有团队、乡村医生在卫生院的组织领导下,在村委会的协调参与下,以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。(一)开展工作
9、宣传。在村委会的配合下,积极争取群众的大力支持,向居民提供服务的乡村医生姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会,大力宣传家庭医生式服务。(二)建立乡村医生分片包户制。根据乡村医生服务能力和服务区域的村庄、家庭和居民数,对服务区域进行合理地分片(分组、分家庭),确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制。(三)实施上门服务巡诊制。服务团队要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求,合理安排在农村卫生室的工作时间和到村庄、到家庭的上门服务巡诊时间,及时收集、整理以家庭为中心的居民健康信息,并将信息输入农
10、村卫生服务信息系统。为居民提供服务后,应及时掌握居民评价,根据居民反映,对服务内容和服务质量进行改进和提高。各农村卫生室应及时总结,并定期收集、上报工作动态。(四)建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和社区卫生服务信息网作用,构建与居民的信息交流平台。服务团队、乡村医生要与所服务的居民建立朋友式的关系,为其提供亲人般的关怀。(五)开展其它服务工作。鼓励村卫生室结合实际,开拓创新,拓宽服务渠道,丰富工作内容,更好地为辖区居民提供家庭医生式服务。八、工作步骤 (一)制定方案。2018年1月前制定家庭医生式服务实施方案 (二)宣传发动。2018年4月前各村卫生室要结合村委会进行
11、广泛宣传家庭医生式服务对农村居民健康的促进作用,使之深入人心,变被动签约为主动签约。(三)具体实施。2018年1月到2018年12月,村卫生室根据实际情况,开始签约工作,提供各项服务。(四)督导考核。2018年12月底,卫生院对辖区内乡村卫生室开展家庭医生式服务工作情况进行考核。并将考核结果纳入全年乡村医生的绩效考核。(五)工作指标。每季度应完成全年任务总数的25%,半年时应完成全年总任务数的50%,到2017年年末家庭医生签约服务普通居民覆盖率达30%以上,重点人群签约服务覆盖率达60%以上,特殊人群签约服务覆盖率达100%以上。九、工作要求 (一)高度重视,加强领导、强化责任。各村卫生室要
12、将推进家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。落实责任,统筹安排,分工协作,认真组织实施。卫生院把家庭医生式服务工作纳入对村卫生室的绩效考核。各卫生室要把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等纳入每个乡村医生的绩效考核。镇卫生院定期进行工作督导,督导结果纳入全年考评的绩效考核。(二)深入发动,广泛宣传。每个村要按照服务工作要求,在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏,公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话;家庭医生式服务宣传单发放至每一户家庭,做到社区、深入家庭、家庭医生式服务深入人心。(三)加大投入,激发活力。各村卫生室应优化和完善现有人员服务能力,在条件成熟的村优先开展工作。对团队人员不足的可灵活处置,逐步落实保障措施。充分考虑医务人员工作积极性,制定可行的激励措施,为工作顺利实施创造良好条件。(四)强化培训,提高能力。对乡村医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念培训,改善医务人员的服务方式,以规范的诊疗服务和良好的工作态度,提高居民的信任度和满意度。 丰满区前二道乡卫生院 2018-01-02
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