1、体格检查是医师运用自已的感观,并借助一些简单的工具,了解身体状况,发现患者阳性体征最基本的检查方法。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。病房内查体,病人多取仰卧位。医师步入病房,站在病人右侧, 向病人问侯,并作自我介绍,告之查体注意事项,希望病人予以配合。通过简短的交流,消除其紧张情绪,增强信任感,并了解病人的应答和言语状态。取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35C以下,然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤,如有汗液则须擦干后测体温,并嘱病人用上臂将体温表夹紧。检查脉搏时右手指并拢,以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处,至少计数
2、30秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率,计数30秒。测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5 10分钟。 先打开血压计开关,检查水银柱液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露,伸直并外展约45,袖带气囊胶管避开肱动脉,袖带紧贴皮肤缚于上臂,下缘距肘弯横纹上23cm, 袖带不宜过紧或过松,一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉,将听诊器膜式体件置于肱动脉上,不宜将体件塞在袖带下,并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气,待动脉搏动消失,再升高2030mmHg(2.64.0kPa)。然后缓缓放气,使水银柱缓慢下降,以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面,听到
3、的第一个搏动声为收缩压;水银柱继续下降至声音突然变低沉,直至消失,此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次,间歇1分钟左右,取最低值为血压值。解下袖带,整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45,使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。取出体温表,观察刻度后甩下水银, 将体温表放入托盘内。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。观察被检者发育、营养、体型、面容、表情和体位。观察头发、头颅外形。用双手拨开头发,检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。观察眉毛分布有无脱落,眼睑有无下垂、水肿。嘱被检者眼睛下视,用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘,轻轻向前牵拉,然后示指向下压,并与拇指配合将睑缘
4、向上捻转,翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼睑皮肤,使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部,请受检者向上看,同时向下牵拉睑缘,观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。观察眼球的外形有否突出或下陷,双侧瞳孔是否等大等园。取手电筒,聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔,并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后,用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。检查者伸右臂, 竖示指, 距受检者左眼前约3040cm处。嘱被检者注视示指的移动,并告之勿转动头部, 可用左手固定被检者头
5、部。示指按水平向外外上外下水平向内内上内下, 共6 个方向进行。检查每个方向时均从中位开始,观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。同法检查右侧眼球运动。嘱被检者注视1m以外的示指, 然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处,观察两侧瞳孔变化,即调节反射。再将1m外的示指缓慢移近, 观察两侧眼球的内聚,称为辐辏反射。角膜反射检查时,嘱被检者向对侧上方注视, 用棉签毛由眼角外向内,轻触被检者的角膜边缘, 同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧, 后查右侧。清醒病人可不查角膜反射。检查耳廓有无畸形、结节或触痛。请被检者头部转向右侧,将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉,右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉,拇
6、指和示指持手电,观察外耳道的皮肤及有无溢液。检查乳突有无压痛。先左后右。观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推,借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼,请受检者呼吸,以判断通气状态。同样方法检查另一侧。检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧,将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压,询问有无压痛,两侧有无差别。将手下移,先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛;接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛。再将两手下移,拇指置于颧部,同时向后按压,询问有无疼痛,两侧有无差别。观察口唇色泽,有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒
7、和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈,注意有无出血和溢脓。嘱病人张大口并发“啊”音,手持压舌板的后1/3,在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压,借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大,则须分度。请被检者伸舌,观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。解开衣领,充分暴露颈部。观察颈部皮肤,有无颈静脉怒张、颈动脉搏动和颈静脉搏动, 观察甲状腺是否突出,是否对称。按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧,用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原,检查者双手指尖在颈
8、后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊;翻掌,用双手指尖在颈前三角区,先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧,检查者左手扶住头部,右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈,用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部,检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时,应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。双手触诊法检查甲状腺, 右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚,请受检者作吞咽动作,判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推, 右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,
9、右手拇指在气管旁,使甲状腺左叶在此四指间, 以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况,有无肿和震颤。请被检者吞咽,肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动。同法检查甲状腺右叶。将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上,将中指置于气管之上,观察中指与示指、环指间距离, 判断有否气管移位。听诊颈部大血管区血管性杂音,先左后右。如果有甲状腺肿大,则将听诊器放在肿大的甲状腺上,注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。揭开被子,取枕,嘱被检者下肢自然伸直,颈部放松,检查者左手托住被检者枕部,右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作,测试颈肌抵抗力,有无颈项强直;再
10、次快速屈颈数次,观察两膝关节和髋关节的活动,如有屈曲则为Brudzinski征阳性。解开衣服,充分暴露前胸部。视诊皮肤,观察呼吸运动是否均衡,节律是否规整, 两侧是否对称;肋间隙宽度,胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径,注意胸廓外形的异常改变,如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常,乳头的位置、大小和对称性,男性有无乳房增生。触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂,屈肘外展抬高约45, 右手指并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部,将被检者手臂放下靠拢身体,由浅入深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时,注意拇指和四指的配
11、合。再翻掌向外, 触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结,方法同前。注意事项同颈部淋巴结的触诊。用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位,检查有无皮下气肿,并询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧,检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部,询问被检者有无压痛。女性则常规触诊乳房, 先查健侧, 后查患侧。乳房检查按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊, 最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上,用指腹轻轻施加压力,旋转滑动触诊,一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度,注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头,则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位,注意有无硬结和分泌物。检查胸
12、廓扩张度,两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作,比较两手的动度是否一致。将双手掌置于被检者胸部的对称位置, 嘱其以同等强度发“yi”长音, 并双手作一次交换,以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位,比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱。双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气, 触诊有无胸膜摩擦感。检查胸部叩诊音分布, 以胸骨角为标志,确定肋间隙。板指与肋骨平行,由第1肋间至第4肋间,按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。肺下界叩诊, 按右锁骨中线、左腋中线、
13、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸,检查者板指贴于肋间隙,自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指,取板指中部用标记笔作标记,数肋间隙并作记录。肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线,上、中、下部左右对称部位。比较两侧的呼吸音有无异常变化,是否有呼吸音以外的附加音(干、湿性罗音),必要时嘱被检者作深吸气动作。检查语音共振。听诊器体件位置同语音震颤的检查,上、中、下三个部位,从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音,作两侧对比,有无增强或减弱。嘱被检者深吸气,在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。检查者下蹲,以切线方向观察心前区是否隆起、观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。手掌置于心前区,注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢,用指腹确定心尖搏动的位置、范围,是否弥散,有无抬举性搏动,确定心前区异常搏动(包括剑突下搏动)。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊,注意有无震颤及心
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