1、现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤?(子宫后壁下段可见一高回声团,约987396,境界清楚,向外凸
2、。药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。体重75。月经婚育史:5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。27岁结婚,婚后无避孕。1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。既往史:2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸
3、困难及胸痛史。 循环系统:2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。 神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 个人
4、史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。家族史:否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.26626149/99一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,神志清楚,对答切题,检查合作。皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。头部头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。眼部:眉毛无脱落,无倒睫。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。耳部两侧耳廓无
5、畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。鼻部鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。口腔 轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。颈部 两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。肺部视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。叩诊:两肺叩诊呈清音,
6、肺下界在锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛下角线第11肋间,双侧呼吸移动度均3。听诊:呼吸音清,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。心脏 视诊:心尖不明显,心前区无隆起。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0,搏动范围约1.5,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤。叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下。 左 肋间 右 2.0 2.0 2.0 3.5 3.0 5.0 7.0 左锁骨中线距前正中线8听诊:心率66,心律规整,第一第二心音正常,无增强、减弱或分裂,未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。周围血管:无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征和血管枪击音。 腹部视诊:胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对
7、称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛。肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。全腹轻鼓音,无移动性浊音。听诊;肠鸣音4次/分,无亢进或减弱。未闻及血管杂音。生殖器:详见专科情况。肛门直肠:无脱肛及痔核。脊柱及四肢:脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。神经系统:四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。专科情况:腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全
8、腹轻鼓音,无移动性浊音。妇科检查:外阴:发育正常,呈已婚已产式。可见少量血污。阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。宫颈:宫颈阴道部短,下唇糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。未见赘生物。宫体:前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。附件:无压痛,未扪及包块。 辅助检查罗定市妇幼保健院(2012-2-4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98 病历摘要患者陈锦珍,女,43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。经量多,无痛经、凝血块。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,余无明显改变。患者27岁结婚,婚后无避孕。G4P1A3,1996
9、年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。余无特殊。入院查体:T36.26626149/99。发育正常,营养中等,自主体位,神清,查体合作。皮肤黏膜无黄染,无出血点,浅层淋巴结未扪及,头颅外观无畸形,无压痛。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音。心率66次/分,律整;各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆,软,无压痛和反跳痛,未扪及腹部包块;肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛;肠鸣音正常。脊柱无畸形,无压痛。生理反射存在,病理反射未引出。腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性
10、浊音。妇检:外阴发育正常,呈已婚已产式。阴道通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短,下唇糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。辅助检查: 入院诊断 1、子宫肌瘤 2、慢性宫颈炎 3、原发性高血压诊断依据1、患者43岁,5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3,平素月经规则,:末次月经延长至2月初,量如常,伴左下腹部隐痛。2、腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。妇检发现下唇糜烂,接触性出血明显,宫体前位,增大如孕4月大小,附件无异常。3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤,子宫后壁下段
11、可见一高回声团,约98鉴别诊断 1、子宫内膜癌支持点:患者,43岁,偏肥胖,患高血压。末次经期延长至26天,妇检示子宫呈孕4月大小。不支持点:外院B超示子宫肌瘤,宫腔内未发现病变。结论:不排除同时患有子宫内膜癌,可进一步诊刮做病理诊断。2、子宫腺肌病患者为43岁经产妇,有4次妊娠史。平素经量多。末次经期延长,左下腹部隐痛,妇检示子宫呈孕4月大小。患者继发渐进性痛经不明显,宫体无压痛。外院B超示子宫肌瘤。基本排除。3、功血患者43岁,平素经量多。末次经期延长,左下腹部隐痛。妇检示子宫呈孕4月大小,外院B超示子宫肌瘤。诊疗计划:1、完善相关基础检查:三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片,监测生命体征。2、行宫腔镜检查。3、分段诊刮,可对宫颈、宫体进行细胞学检查。4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。5、请求上级医师指导进一步诊疗。 记录者 时间
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