产科病历模版完整Word文档格式.docx

1、3、 体格检查：T367C, P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高 30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP胎心率140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。4、 辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1 ）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA先兆早产 2）宫颈机 能不全3） IVF术后诊断依据：育龄妇女，停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午

2、无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常，20xx年因宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高 30cm,腹围92cm，胎位LOA/LOP胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：疤痕子宫患者因 停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 2006-10-04，EDC 2007-0711。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmH孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行 B超检查发现

3、羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常 ，孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。2、 既往体健，无过敏史，月经初潮 14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩 一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。T367C, P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。无异常，腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约 12CM,已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA,胎 心率142

4、次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3,胎膜未破，宫颈评分4分。2007-06-22B超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。 BPD9.2cmFL7.2cm AFV1.8cm胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：6分。2007-06-22心电图：窦性心律，轻度 ST-T段改变。1、诊断为：1）孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎LOA 2疤痕子宫育龄妇女，停经37+2周，B超发现羊水过少。宫高 34cm，腹围95cm，胎位LOA,胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测 量：宫口未开，先露 S-3,胎膜未破，宫颈评分4分。不

5、良生育史患者因 停经23+周，反复下腹胀3+月”入院。1、患者平素月经周期规则。 2007-2-10, EDC 2007-1117。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月始自觉胎动至今。患者 停经1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗， 今来我院要求继续安胎治疗，门诊以 中孕，不良生育史，宫颈机能不全？ ”收入院。停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、心悸、气促，无尿频、尿急、 尿痛，无腹泻、便秘。精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。孕前因 封闭抗体阳性”行免疫治疗3次，孕后亦行免疫治疗3次。初潮13岁，周期28天，

6、3-4天干净， 月经量不多，色红，无血块，无痛经。已婚， G5PQ曾自然流产4次，其中一次为孕5+月，其余为孕1-2月稽留流产。本孕为第5孕。爱人体健。个人史无特 殊。4、入院体检：T 36.5度 P 78次/分 R 20次/分 BP 119/80mmHg 发育正 常，营养中等。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及淤斑。全身浅表淋巴结未扪 及肿大。头颅五官无畸形。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸 形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 78次/分，律整，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛， 移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，

7、双下肢无浮肿。生理反射对称 存在，病理反射未引出。宫高 21cm，腹围94cm，胎位LOA胎心率 148次/分，腹部未可及宫缩。阴道通畅，可 容2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm,宫颈稍松驰，抬举痛（-）。5、辅助检查：4月17日外院查BUS示宫内妊娠，单活胎，约8周左右。1、 诊断为1孕5产0宫内妊娠23+周单活胎，2不良生育史，3宫颈机能不 全？患者停经23+周，反复下腹胀3+月；宫高21cm，腹 围94cm，胎位LOA胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。阴道通畅，可容 2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm， 宫颈稍松驰，抬举痛（-）。自然流产4次。2、 鉴别诊断：与难免流产

8、相鉴别。患者停经23+周，产科检查：宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA,胎心率148 次/分，腹部未可及宫缩。阴道通畅，可容2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。可排除难免 流产。但患者有4次中孕自然流产史，宫颈稍松弛，目前不能完全除外宫颈机能 不全。产后胎盘滞留一病历特征：1患者育龄妇女，G2P 2,顺产后胎盘未娩出2+小时。2患者平素月经周期规则。 20xx年11月01日，EDC 20xx年08月08日。患者孕期未定期产检。于今天 11： 30在家足月自娩一男婴，自诉产程顺利，胎儿娩出后胎盘胎膜未能自娩。产程出血量不详，遂急诊来我院。无腹痛，无 头晕心

9、慌，无晕厥等，急诊收入我院，患者精神可、小便正常。3既往体健，无药物过敏史，月经初潮 13岁，周期规则，30天来一次月经, 经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕 2产2，20xx年在家顺产1女活婴，体重 不详，现健在。今天在家自娩一男婴，体重不详。丈夫体健。T367C, P144次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。心肺听 诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污， 脐带自阴道延长约30cm打结，未见明显活动性出血。（暂缺）。二 入院诊断：1产后胎盘滞留 2胎盘粘连？三诊断依据：育龄妇女，顺产胎盘未娩出2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污， 脐带自阴

10、道延长约30cm打结。四鉴别诊断：顺产胎盘未娩出2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污。未能排除胎 盘粘连或植入，待进一步检查确定。待产患者因停经40周，自觉胎动5+月”入院。 2006-10-28, EDC 2007-0805。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月份自觉胎动至今。孕23 周开始在我院产检，初检血压116/50mmHg。孕期无头晕、头痛、眼花，无双下 肢浮肿等不适。现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常 ，来就诊要求手术收入院。2、 既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14岁，周期规则，30天来一次月 经，经期4-5天，量中，无痛经。已婚，孕1产0,本孕为第1孕。T369C,

11、 P76次/分，R22次/分，BP94/58mmHg,体重 50kg, 身高153cm。心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。宫高34cm,腹围93cm，胎位LOA胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外 测量：24-26-19-8.5cm。宫口未开，先露S-3,胎膜未破，宫颈评分3分。2007-06-18 血常规：WBC12.3X 10八9/L RBC2.90 X 10A12/LHGB85g/L, PLT198X 10八9/L2007-02-28心电图：窦性心率，心脏拟钟向转位，部分 ST-T改变。2007-07-24B超：宫内妊娠，单活胎。胎位 LOA/脊柱可见。BPD93mm

12、 AC331mm, FL72mm, HR153次/分。羊水暗区65mm。胎盘：位于子宫后壁，厚 28mm,成熟度H度。脐动脉血流频谱测值正常。1孕1产0宫内妊娠40周单活胎LOA 2中度贫血育龄妇女，停经40周，自觉胎动5+月，宫高34cm,腹围93cm, 胎位LOA胎心率142 次/分，腹软，未扪及宫缩。 肛查：过期妊娠患者因停经42+1周，下腹痛2+小时”入院。 2006-10-08, EDC 2007-0715。停经后无明显早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。孕期在本院产检 3次, 首次血压90/63mmHg。孕期无头晕、眼花等不适。今晨 3时许出现下腹阵痛， 4-6分钟一次，持续30秒左右，无阴道流血，无阴道大量流液，遂急诊入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕 早期药物、放射物及毒物接触史。2、 既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则， 30天/周期，3-4天 干净，量中，无痛经，已婚，孕 2产1，20xx年顺产一活婴，重6.5斤，现健在， 此孕第2孕，丈夫体健。T367C, P86次/分，R20次/分，BP96/68mmHg。宫高 33cm,腹围94cm，胎位ROA胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右， 骨盆外测量：25-27-19-8.5cmo肛查：宫口