1、学制 姓名 学号 填表日期 年 月 日填表说明1、毕业生必须实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。2、表内所列项目、要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，就写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。3、“班级”要规范填写为“级函授（或夜大、脱产）专业本（专）科班”。4、“本人学历及社会经历”自小学时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接。中途间断学习和工作的时间也要填入，并加说明。5、“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。6、“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。7、贴最近一寸正
2、面半身脱帽照片。姓 名性 别曾 用 名出 生年 月 日家庭出生本人成份籍 贯现 在 家庭 住 址是否华侨 侨居何处民 族何时何地何人介绍参加共产党或共青 团健康状况婚否？对方姓名、政治面貌、现在何处、任何职何时何地因何原因受过何种奖励或处 分本人学历及社会经历自何年何月起至何年何月止在何地、何校（或单位）学习（或任何职）证明人现在何处家庭主要成员和主要社会关系，他们的姓名、年龄，在何地、何单位、任何职，政治面貌，现在与本人关系如何毕业实习单位和主要内容毕业论文题目或毕业设计有何特长懂何种外语程度如何有无其它要说明的情况自我鉴定 本人签名： 年 月 日班级鉴定班主任签名：教学部门鉴定意见公章年 月 日学院意见 公章
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