神经介入临床路径.docx

1、神经介入临床路径神经介入临床路径一、神经介入临床路径标准住院流程（一） 适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10 : 161.902）;蛛网膜下腔出血（ICD-10:60.901 ）。（二） 诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵 继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.辅助检查：（1） 头颅CT:是证实脑出血、蛛网膜下腔出血的首选 诊断方法。（2） C

2、T或MR脑血管造影（CTA、MRA）:多数情况F可以显示出血的部位、动脉瘤、 AVM的部位、大小、形 态、以及供血情况。（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应 当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管 壁压力而导致再出血，故建议仅用于 CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊 液（几毫升）即可。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社） 、神经外科学（赵继宗主编，人民

3、卫生出版社）。1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定， 防治感染。2.控制血压。降压药物：按照中国脑血管病防治指南 执行。3.控制脑水肿、降低颅内压。脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。4.预防脑血管痉挛药物：尼莫地平注射液。5.防治癫痫。6.根据国际常采用Hunt五级分类法：病情在三级以下， 脑血管造影应及早进行；三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行脑血管造影检查。7.根据脑血管造影明确诊断， 再具体确定下一步治疗方 案(如动脉瘤栓塞术或脑动静脉畸形栓塞术)。8 .早期康复治疗。(4)标准住院日为W 14天。(5)进入路径标准。1.第一诊断必须符合脑出血(ICD-10 : 161

4、.902)或蛛网膜下腔出血(ICD-10:60.901 )的疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。(6)术前准备W 4天。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规，血型；(2 )凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）心电图、胸部 X 线平片；（ 4）颈部彩超（双侧颈动脉椎动脉锁骨下动脉） ；头颅 CT 或 MRI 扫描。2.根据患者病情，必要时行心、肺功能、神经电生理检 查和认知功能评定。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原

5、则 （卫医发 2004 285 号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲 松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院后W 5天。1.麻醉方式：神经安定麻局麻或气管插管全身麻醉。2.手术方式：全脑血管造影术。根据造影结果行（ 动脉瘤栓塞术及脑动静脉畸形栓塞术 ）。3.手术置入物：弹簧圈，动脉支架， ONXY 胶，血管缝合系统等。4.术中用药：抗血管痉挛药物，酌情使用降压药物（九）术后住院恢复 9 天。1.必须复查的检查项目：头颅 CT 扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。2.术后用药：抗血管痉挛药物、酌情使用抗癫痫药物、 脱水药、激素等。3.沙袋压

6、迫穿刺部位 6 小时， 手术侧下肢制动、 平卧 24 小时。4.术后注意穿刺侧股动脉、足背动脉搏动，注意远端血 运。术后 24 小时拆除弹力绷带。5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能 评定。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳。2.体温正常，各项化验无明显异常，穿刺点愈合良好。3.复查头颅 CT 见脑出血或蛛网膜下腔出血已吸收或大 部分吸收。4.没有需要住院治疗的并发症。(十一)变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需开颅手术，转入相应路径。2.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要开颅手术， 导致住院时间延长、费用增加。

7、3.术后神经系统感染和神经血管损伤或穿刺部位大血 肿等，导致住院时间延长。4.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院 时间延长。5.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。6.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。7.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。8.瘫痪严重者，患者要求住院康复治疗，延长住院时间，增加医疗费用。二、神经介入临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血(ICD-10: 161.902);蛛网膜下腔出血(ICD-10:60.901 )。行全脑血管造影术。根

8、据造影结果行（ 动脉瘤栓塞术或脑动静脉畸形栓塞术 ）。患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月_日 准住院日:w 14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作病史采集，体格检查完成病历书写完善检查监测并管理血压（必要时降 压）防治脑血管痉挛气道管理：防治误吸，必要时 经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、 冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发 症脑保护剂，促醒剂等药物使用合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑手术治疗（）预约术前检查向患者家属交代手术可能达 到的效果及手术风险待术前检查回报上级医师查房，对患者病情 及术前检查准备

9、情况进行评 估，必要时请相关科室会诊完成病程记录监测并管理血压（必要时降 压）防治脑血管痉挛合理使用脱水药物评估辅助检查结果继续预防并发症待术前检查回报完成病程记录监测并管理血压（必要 时降压）防治脑血管痉挛合理使用脱水药物继续预防并发症根据病情调整治疗重 占 八、 医 嘱长期医嘱：神经外科护理常规一级护理低盐低脂（1、治疗饮食2、 根据病情予以肠内或肠外营养支持 鼻饲告病危安静绝对卧床根据病情予以导尿心电监护监测生命体征动态血压监测（脑出血急性 期的血压管理十分重要）雾化吸入防止下肢深静脉血栓形成根据病情需要建立人工气 道机械通气予以减轻脑水肿治疗（如甘 露醇、甘油果糖、速尿等）脑保护剂的应

10、用（如:胞二 磷磷胆碱、脑复康等）长期医嘱：神经外科护理常规一级护理低盐低脂饮食告病危安静绝对卧床心电监护监测生命体征动态血压监测雾化吸入防止下肢深静脉血栓形成予以减轻脑水肿治疗脑保护剂的应用基础疾病用药（如降压药 物的应用、降糖药）预防脑血管痉挛药物：尼莫 地平注射液根据病情予以防治上消化 道出血的药物必要时给予通便药物必要时给予镇静药物依病情下达长期医嘱：神经外科护理常规一级护理低盐低脂饮食告病危安静绝对卧床心电监护监测生命体征动态血压监测雾化吸入防止下肢深静脉血栓 形成予以减轻脑水肿治疗脑保护剂的应用基础疾病用药（如降压 药物的应用、降糖药）预防脑血管痉挛药物：尼莫地平注射液根据病情予以

11、防治上 消化道出血的药物必要时给予通便药物促醒剂的应用基础疾病用药（如降压药物 的应用、降糖药）预防脑血管痉挛药物：尼莫 地平注射液根据病情予以抗生素的应用 （包括预防性及治疗性）根据病情予以防治上消化 道出血的药物必要时给予通便药物必要时给予镇静药物依病情下达临时医嘱：血常规、血型，尿常规凝血功能肝肾功能、血电解质、血糖感染性疾病筛查胸部X线平片，心电图预约头颅CT或MRI检查颈部彩超（双侧颈动脉+椎动 脉+锁骨下动脉）必要时查心、肺功能、神经电 生理检查和认知功能评定临时医嘱：复查异常化验复查头CT （必要时）依据病情需要必要时给予镇静药物依病情下达 临时医嘱：复查异常化验依据病情需要主要

12、护理工作入院评估，完成首次护理文件 记录及护理安全告知书签字遵医嘱给药观察患者一般状况观察神经系统状况协助完成手术前检查完成入院宣教及特殊检查前 宣教工作观察患者一般状况观察神经系统状况遵医嘱给药遵医嘱完成手术前化验标本 留取协助完成手术前检查心理护理及基础护理观察患者一般状况观察神经系统状况遵医嘱给药遵医嘱完成手术前化验 标本留取协助完成手术前检查心理护理及基础护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第4天住院第5天 （手术当天）住院第6天 （术后第1天）主要诊疗工作汇总辅助检查结果术者查房根据术前检查结果，进行术前 讨

13、论，明确诊断，决疋术式， 制疋治疗方案向患者和/或家属交代病情， 并签署手术知情同意书、麻醉 知情同意书等完成相关病程记录介入室内核对患者信息无误 神经安定麻+局麻或气管插 管全身麻醉。根据造影结果 行（动脉瘤栓塞术及脑动静 脉畸形栓塞术）。完成手术记录和术后记录观察患者生命体征观察神经系统症状与体征完成病程记录穿刺部位换药术后24小时拆除弹力绷 带重 占 八、 医 嘱长期医嘱：神经外科护理常规一级护理低盐低脂饮食告病危安静绝对卧床心电监护监测生命体征动态血压监测雾化吸入防止下肢深静脉血栓形成予以减轻脑水肿治疗脑保护剂的应用基础疾病用药（如降压药物 的应用、降糖药）预防脑血管痉挛药物：尼莫 地

14、平注射液根据病情予以防治上消化 道出血的药物必要时给予通便药物必要时给予镇静药物依病情下达临时医嘱：送手术通知单到介入至术前禁食通知家属备皮（会阴部备皮）麻醉科会诊普鲁碘胺皮试术前留置尿管长期医嘱：神经外科护理常规一级护理禁食安静绝对卧床心电监护监测生命体征动态血压监测观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征吸氧常规补液治疗预防血管痉挛治疗基础病治疗必要时给予抑酸药物必要时给予预防癫痫预防感染必要时降颅压治疗必要时预防深静脉血栓、肺 炎等并发症依病情下达临时医嘱：沙袋压迫穿刺部位 6小时， 手术侧下肢制动、平卧 24小时。注意穿刺侧股动脉、足背动 脉搏动，注意远端血运。血常规肾功能及血电解质长期医嘱

15、：神经外科护理常规一级护理流质饮食安静绝对卧床心电监护监测生命体 征动态血压监测观察记录患者神志、瞳孑L、生命体征吸氧常规补液治疗基础病治疗预防血管痉挛治疗必要时给予抑酸药物必要时给予预防癫痫预防感染必要时降颅压治疗必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症依病情下达临时医嘱：穿刺部位换药拆除弹力绷带主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况术前宣教完成术前准备遵医嘱给药并观察用药后反 应心理护理及基础护理完成护理记录观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反 应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理心理护理及基础护理完成护理记录观察患者一般

16、状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及手术切口 情况遵医嘱给药并观察用药 后反应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理进行心理护理及基础护 理协助患者功能锻炼完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天 （术后第2天）住院第8天 （术后第3天）住院第9天 （术后第4天）住院第10天 （术后第5天）主要诊疗工作复查头颅CT评价检 查结果完成病程记录观察穿刺部位情况完成病程记录观察穿刺部位情况嘱患者在床上坐 起锻炼完成病情记录腰椎穿刺检查 嘱患者离床活动完成各级医师查房记录重 占 八、 医 嘱长期医嘱：神经外科

17、护理常规一级护理半流饮食安静绝对卧床心电监护监测生命 体征动态血压监测观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征吸氧常规补液治疗基础病治疗预防血管痉挛治疗必要时给予抑酸药物必要时给予预防癫痫 治疗必要时给予降颅压治 疗依病情下达临时医嘱：头颅CT必要时肝肾功能及血 电解质穿刺部位换药长期医嘱：神经外科护理常规神经外科护理常规一级护理流质饮食安静绝对卧床心电监护监测生命 体征动态血压监测观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征吸氧常规补液治疗基础病治疗预防血管痉挛治疗依病情下达临时医嘱：穿刺部位换药长期医嘱：神经外科护理常 规一级护理普食常规补液治疗预防血管痉挛治 疗基础病治疗必要时给予预防 癫痫治疗必要时给

18、予降颅 压治疗依病情下达 临时医嘱：行腰椎穿刺术行脑脊液常规及生化检查必要时血常规必要时肾功能及血电解质长期医嘱：神经外科护理常 规一级护理普食常规补液治疗基础病治疗预防血管痉挛治 疗必要时给予预防 癫痫治疗依病情下达临时医嘱：穿刺部位换药主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征及手术 切口敷料情况遵医嘱给药并观察用 药后反应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理进行心理护理及基础 护理协助患者功能锻炼完成护理记录观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征及手术 切口敷料情况遵医嘱给药并观察用 药后反应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理进行

19、心理护理及基础 护理术后宣教及用药指导协助患者功能锻炼完成护理记录观察患者一般状 况观察神经系统状 况观察记录患者神 志、瞳孔、手术切 口情况遵医嘱给药并观 察用药后反应遵医嘱完成化验 检查预防并发症护理进行心理护理及 基础护理指导患者功能锻 炼观察患者一般状 况观察神经系统状 况观察记录患者神 志、瞳孔及手术切 口敷料情况遵医嘱给药并观 察用药后反应预防并发症护理进行心理护理及 基础护理协助患者功能锻 炼完成护理记录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第11天 （术后第6天）住院第12天 （术后第7

20、天）住院第1314天 （术后第89天）主要诊疗工作观察穿刺部位情况神经系统查体记录术后症状和体征变化完成病程记录复查血常规、肝肾功能及血 电解质 神经系统查体，对比手术前 后症状、体征变化汇总术后辅助检查结果评估手术效果确定患者可以出院向患者交代出院注意事 项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重 占 八、 医 嘱长期医嘱：神经外科护理常规一级护理普食基础病治疗预防血管痉挛治疗必要时给予预防癫痫治疗依病情下达长期医嘱：神经外科护理常规二级护理普食基础病治疗预防血管痉挛治疗必要时给予预防癫痫治疗依病情下达临时医嘱：血常规肝肾功能及血电解质必要时行 CT检杳出院通知出院带药主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔 及手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后 反应预防并发症护理进行心理护理及基础护理完成护理记录 观察患者一般状况观察神经系统状况手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反 应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理进行心理护理及基础护理指导患者功能锻炼进行出院指导完成护理记录完成出院指导帮助患者办理出院手续完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名