农村留守儿童基本情况登记表摸底排查表格表格文件下载.xls

1、2.2.表表间间勾勾稽稽关关系系：1 1列列=2=2列列+3+3列列+4+4列列=5=5列列+6+6列列7 7列列+8+8列列+9+9列列=10=10列列+11+11列列+12+12列列1313列列1414列列+15+15列列1616列列1717列列+18+18列列+1919列列+20+20列列2121列列+22+22列列+23+23列列+2424列列2525列列。3.3.选选择择项项目目在在（）中中划划“”“”。患患病病：指指患患有有重重特特大大疾疾病病。附件6农农村村留留守守老老人人基基本本情情况况登登记记表表填填报报单单位位：（盖盖章章）填填报报日日期期：基本情况姓名出生日期民族公民身份

2、号码户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型文化程度文盲（）小学（）初中（）高中或中专（）家庭情况夫妻情况双方健在（）一方健在（）子女情况子女数量：（）个出生日期分别为：（）年子女外出务工情况外出务工年限：（）年最近一次回家探望时间：（年 月）每年团聚次数：（）次，平均天数:（）天家庭经济来源情况打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其 他（）以上选项可多选单单位位负负责责人人（签签名名）：1.1.农农村村留留守守老老人人：指指子子女女外外出出务务工工，自自己己留留在在农农村村户户籍籍所所在在地地居居住住生生活活，6060周周岁岁以以上上的的农农村村

3、户户籍籍居居民民。2.2.农农村村留留守守老老年年人人年年龄龄计计算算截截止止时时间间为为20162016年年7 7月月3131日日；选选择择项项目目在在（）中中划划“”“”。3.3.患患病病：4.4.每每年年团团聚聚次次数数：最最近近五五年年内内平平均均每每年年团团聚聚次次数数。附件4农农村村留留守守妇妇女女基基本本情情况况登登记记表表填填报报单单位位：基本情况姓名出生日期民族公民身份号码户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病 类型文化程度文盲（）小学（）初中（）高中或中专（）大专及以上（）婚姻登记情况结婚具体时间登记领证（）未登记领证（）家庭情况公婆情况双方

4、健在（）一方健在（）双方去世（）子女情况子女数量：（）个，其中未成年子女（）个出生日期分别为：（）年丈夫外出务工情况外出务工年限：（）天家庭经济来源情况打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其 他（）以上选项可多选获得生产帮扶情况获得社会救助（）获得小额担保贷款（）加入生产互助组（）接受技能培训（）其他帮扶（）以上选项可多选单单位位负负责责人人（签签名名）：1.1.农农村村留留守守妇妇女女：指指丈丈夫夫外外出出务务工工，自自己己留留在在农农村村户户籍籍所所在在地地居居住住生生活活，2020周周岁岁以以上上，不不满满6060周周岁岁的的妇妇女女。2.2.农农村村留留守守妇妇女女年年龄龄

5、计计算算截截止止时时间间为为20162016年年7 7月月3131日日；未未成成年年子子女女：指指不不满满十十六六周周岁岁未未成成年年子子女女。附件3农农村村留留守守儿儿童童基基本本情情况况排排查查汇汇总总表表单位：就学情况户籍情况0-5周岁6（含）-13岁14（含）-16岁未入园幼儿园小学初中高中中职辍学不在学已登记户口未登记户口小计男女小计男女小计男女1234567891011121314151617181920 健康状况义务教育在校生寄宿情况实际监护情况监护情况评估家庭经济来源不满十六周岁农村户籍未成年人健康残疾患病寄宿生非寄宿生祖父母、外祖父母亲戚朋友无人监护父或母无监护能力较好一般一

6、般差打工种养殖业政府救助亲朋接济其他21222324252627282930313132333435363738 单单位位负负责责人人（签签名名）：1.1.此此次次排排查查指指标标填填报报数数据据均均为为016016岁岁农农村村留留守守儿儿童童人人数数，不不满满十十六六周周岁岁农农村村留留守守儿儿童童年年龄龄计计算算时时间间截截止止为为20162016年年7 7月月3131日日。各各年年龄龄段段农农村村留留守守儿儿童童按按排排查查时时实实际际年年龄龄划划分分和和填填报报。1 1列列=2=2列列+5+5列列+8+8列列=11=11列列+12+12列列+13+13列列+14+14列列+15+15列

7、列+16+16列列+17+17列列+18+18列列=19=19列列+20+20列列=21=21列列+22+22列列+23+23列列=24=24列列+25+25列列=26=26列列+27+27列列+28+28列列+29+29列列=30=30列列+31+31列列+32+32列列;2;2列列=3=3列列+4+4列列；5 5列列=6=6列列+7+7列列；8 8列列=9=9列列+10+10列列；1313列列+14+14列列=24=24列列+25+25列列。3.3.指指标标解解释释：农农村村留留守守儿儿童童：因因父父母母双双方方外外出出务务工工或或一一方方外外出出务务工工另另一一方方无无监监护护能能力力,

8、无无法法与与父父母母正正常常共共同同生生活活的的不不满满十十六六周周岁岁农农村村户户籍籍未未成成年年人人；指指患患有有重重特特大大疾疾病病或或严严重重精精神神障障碍碍；无无监监护护能能力力：留留守守在在家家的的父父亲亲或或母母亲亲因因重重病病、重重残残等等原原因因丧丧失失监监护护能能力力。4.4.监监护护情情况况评评估估：较较好好：委委托托监监护护人人较较好好履履行行监监护护职职责责，留留守守儿儿童童生生活活、教教育育、身身心心健健康康等等方方面面得得到到较较好好保保障障；一一般般：委委托托监监护护人人能能基基本本履履行行监监护护职职责责，留留守守儿儿童童生生活活、教教育育、身身心心发发展展等

9、等方方面面得得到到基基本本保保障障，但但未未成成年年人人有有产产生生行行为为偏偏差差、心心理理失失衡衡等等情情况况的的潜潜在在风风险险。差差：无无人人监监护护、父父母母一一方方外外出出务务工工另另一一方方无无监监护护能能力力或或委委托托监监护护人人监监护护教教育育能能力力不不足足，留留守守儿儿童童生生活活、教教育育、身身心心发发展展得得不不到到有有效效保保障障，极极易易或或已已经经出出现现行行为为偏偏差差、心心理理失失当当、辍辍学学、外外出出流流浪浪乞乞讨讨等等非非正正常常情情况况。5.5.辍辍学学：义义务务教教育育阶阶段段辍辍学学的的农农村村留留守守儿儿童童；不不在在学学：1414岁岁至至1

10、616岁岁未未在在学学的的农农村村留留守守儿儿童童。6.6.第第3838列列“不不满满十十六六周周岁岁农农村村户户籍籍未未成成年年人人”由由公公安安机机关关提提供供数数据据。附件2 农农村村留留守守儿儿童童花花名名册册填报单位：序号姓名性别民族 出生日期户籍地是否登记户口父亲务工地点母亲务工地点就学情况 寄宿情况 健康状况实际监护情况村（居）委会联系人备注（外）祖父母监护亲朋监护无人监护父或母无监护能力姓名联系电话1234567891011121314单位负责人（签字）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学

11、；2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打；4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。附件1农农村村留留守守儿儿童童基基本本情情况况登登记记表表填填报报单单位位：留守儿童个人基本情况姓 名性 别民 族出生日期公民身份号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）（三选一）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出

12、生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份号码母亲公民身份号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）受委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监护情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上

13、选项可多选单单位位负负责责人人（签签名名）：注注:1.:1.农农村村留留守守儿儿童童：因因父父母母双双方方外外出出务务工工或或一一方方外外出出务务工工另另一一方方无无监监护护能能力力,无无法法与与父父母母正正常常共共同同生生活活的的不不满满十十六六周周岁岁农农村村户户籍籍未未成成年年人人。2.2.不不满满十十六六周周岁岁农农村村留留守守儿儿童童年年龄龄计计算算时时间间截截止止为为20162016年年7 7月月3131日日。各各年年龄龄段段农农村村留留守守儿儿童童按按排排查查时时实实际际年年龄龄划划分分和和填填报报；患患有有重重特特大大疾疾病病。4.4.祖祖父父母母、外外祖祖父父母母去去世世或或父父母母一一方方死死亡亡的的，在在相相应应填填报报内内容容中中划划“”“”。5.5.监监护护情情况况评评估估：委委托托监监护护人人能能基基本本履履行行监监护护职职责责，留留守守儿儿童童生生活活、教教育育、身身心心发发展展等等方方面面得得到到基基本本保保障障，但但未未成成年年人人有有产产生生行行为为偏偏差差、心心理理失失当当等等情情况况的的潜潜在在风风险险。无无人人监监护护、父父母母一一