中医院门诊病历模板Word文档格式.doc

1、诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症腰痛伴左下肢痹痛 8天。患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。痹症（肝肾亏虚）腰椎间盘出症股骨头缺血性坏死右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解

2、，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌暗、苔薄白 脉象：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。骨盘X光提示：右股骨头坏死。骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死膝关节疾病左膝关节疼痛、肿胀7天。患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。脉细。左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。膝痹/痹症（肝肾亏虚）骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）肩周炎右肩部疼痛、关节

3、活动受限2月。患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。肩痹/痹症（气滞血瘀）肩周炎（右）肱骨外上髁炎右肘关节外侧疼痛3天。患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限 活动度正常。肘痹/痹症（气滞血瘀）肱骨外上髁

4、上炎（右）骨折病外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）右桡骨远端骨折高州市中医院外科门诊病历模板胆囊炎进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，

5、同时出现寒战、发热，体温38.5，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌淡红、苔黄腻 脉象：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。血常规：WBC18X109/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。胆胀/胆石（肝胆湿热）1.急性胆囊炎 2.胆囊结石胆结石突发上腹部疼痛2天。2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤

6、巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。胆石症（肝胆湿热）1.胆总管结石阑尾炎转移性右下腹部疼痛3小时。3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。X 线检查腹部透视未见

7、膈下游离气体。尿常规未见明显异常。肠痈（湿热雍滞/）急性阑尾炎肾结石右侧腰腹部疼痛3小时。3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。石淋（湿热蕴结）右肾输尿管结石并右肾轻度积水前列腺增生尿频、尿不尽5个月。5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。舌淡红、苔薄白 脉象：脉沉细。外

8、生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。B超检查提示：前列腺增大。癃闭（脾肾阳虚）前列腺增生症高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板鼻出血左侧鼻腔反复、间断出血3天。3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。舌红、苔薄白 脉象：脉洪。鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。无。鼻衄 （胃火炽盛）急性化脓性鼻窦炎右侧头痛、流脓涕、

9、鼻塞1周余。1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 鼻渊（肺经郁热）白内障双眼视力渐进性下降2年。2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。 圆翳内障（脾气虚弱） 年龄相关性白内障（双侧）