秦皇岛市职工大病医疗互助实施工作细则Word文档下载推荐.docx

1、各单位参与大病医疗互助时，应提供以下资料：（一）能够正确反应本单位现有在册职员人数花名册电子版和纸质版；（二）填写完整秦皇岛市职员大病医疗互助团体申请表，并加盖单位工会公章；（三）参与大病医疗互助职员名单电子版和两份打印名册，在备注中增加职员联络方法。第二章互助期限第四条互助期限为十二个月，起止时间为当年1月1日零时起到12月31日24时止。第三章缴费标准和措施第五条参与大病医疗互助职员必需按期缴纳互助金。互助金一经缴纳，不再退还。缴费标准为每人每十二个月50元。单位行政和工会对在档管理特困职员给全额补助，对困难职员给部分补助。第六条参与大病医疗互助职员必需在单位工会统一组织下，按时足额缴纳大

2、病医疗互助金。各县、区能够确定集中缴费时间，为职员办理登记、审核和费用收缴，逾期未办理不予办理。缴费时间截止到每十二个月12月20日。第七条参与大病医疗互助职员有下列情况之一，单位应在30日内持职员花名册、医疗机构出具相关凭证和招聘书、劳动协议、职员调动转移报表等相关手续，到大病医疗互助服务中心（县区办事处）办理手续。（一）职员调出、调入；（二）解除劳动关系；（三）职员退休、退职及死亡。第四章互助范围和赔偿标准第八条赔偿范围和标准为两种：一是按互助期内住院费用给赔偿；二是按互助期内慢性病累计门诊费用给赔偿。（一）大病住院诊疗是指一个医疗互助期内一次性住院费用或累计住院费用统筹基金支付范围内个人

3、负担在元（含元）以上。（二）慢性病门诊诊疗是指经门诊特殊慢性病判定委员会评定门诊特殊慢性病人员持有门诊特殊慢性病证诊疗费用，统筹基金支付范围内累计门诊医疗费个人负担在元（含元）以上。第九条按国家基础医疗保险诊疗项目范围，以下项目不属于大病医疗互助赔偿范围：（一）服务项目类1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等；2.出诊费、检验诊疗加急费、点名手术诊疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。（二）非疾病诊疗项目类1.多种美容、健美项目和非功效性整容、矫形手术等；2.多种减肥、增胖、增高项目；3.多种健康体检；4.多种预防、保健性诊疗项目；5.多种医疗咨询、医疗判定。（三）诊疗设备及医用材料类

4、1.应用正电子发射断层扫描袋装置（PET）、电子属CT、眼科准分子激光诊疗仪等大型医疗设备进行检验、诊疗项目；2.眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3.多种自用保健、按摩、检验和诊疗器机械；4.各省物价部门要求不可单独收费一次性医用材料。（四）诊疗项目类1.各类器官或组织移植器官源或组织源；2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外其它器官或组织移植；3.近视眼矫形术；4.气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性诊疗项目。（五）其它1.多种不育（孕）症、性功效障碍诊疗项目；2.多种科研性、临床验证性诊疗项目。第十条参与大病医疗互助职员本人患大病住院诊疗，互助金起付

5、及赔偿标准。序号住院累计个人负担费用赔偿标准备注1 元15% 分段计算，累加赔偿，最高限额30000元2 -0元20% 3 1-50000元25% 4 50001元以上30% （注：住院累计个人负担费用为统筹基金支付范围内个人负担包含乙类5%）1.参与城镇职员基础医疗保险互助职员，因患大病住院诊疗，根据城镇职员基础医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核实赔偿。2.参与城镇居民基础医疗保险互助职员，因患大病住院诊疗，根据城镇居民基础医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核实赔偿。3.参与新型农村合作医疗保险互助职员，因患大病住院诊疗，根据新型农村合作医疗保险赔偿范围内个人自负部分进行核

6、实赔偿。4.未参与医疗保险互助职员，因患大病住院诊疗，可享受秦皇岛市当地及异地定点医疗机构住院医疗费用赔偿待遇，不享受慢性病门诊诊疗费用赔偿待遇。赔偿金参考城镇职员基础医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核实赔偿。注：医疗保险包含城镇职员基础医疗保险、城镇居民基础医疗保险、新型农村合作医疗保险。第十一条参与基础医疗保险职员，慢性病门诊诊疗互助金起付及赔偿标准慢性病门诊累计个人负担费用分段计算，累加赔偿,最高限额10000元-10000元10000元以上慢性病门诊累计个人负担费用为统筹基金支付范围内个人负担包含乙类5%）第十二条同一患病职员在一个互助期内，大病住院医疗互助赔偿金和慢性病门诊

7、互助赔偿金两项之和总计不超出30000元。因病情尤其严重造成医疗费用尤其巨大，赔偿金额超出30000元者，可由市总工会向省总工会申请省级救助资金。第十三条患病职员是工会会员，在实际互助赔偿金基础上，再增加5%。第十四条参与大病医疗互助职员，在一个互助期内，其配偶（无工作）或儿女（未满18周岁或在校生）有一方患大病住院诊疗且符合医疗互助条件可享受住院医疗费用救助，最高救助金额10000元。职员家眷和职员本人在本互助期内最高互助赔偿金额总计不能超出30000元。大病住院医疗救助金起付及赔偿标准。分段计算，累加赔偿，最高限额10000元0以上1.参与城镇职员基础医疗保险互助职员配偶（无工作）或儿女（

8、未满18周岁或在校生），根据城镇职员基础医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核实救助。2.参与城镇居民基础医疗保险互助职员配偶（无工作）或儿女（未满18周岁或在校生），根据城镇居民基础医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核实救助。3.参与新型农村合作医疗保险互助职员配偶（无工作）或儿女（未满18周岁或在校生），根据新型农村合作医疗赔偿范围内个人自负部分进行核实救助。4.参与异地医疗保险互助职员配偶（无工作）或儿女（未满18周岁或在校生），根据当地卫生行政部门出具结算单进行核实救助。5.未参与医疗保险互助职员配偶（无工作）或儿女（未满18周岁或在校生），可享受当地卫生行政部门认定二级

9、以上医院住院医疗费用赔偿待遇，不享受慢性病门诊诊疗费用赔偿待遇。救助金参考城镇居民基础医疗保险支付统筹基金范围内个人自负部分进行核实救助。第十五条参与市大病医疗互助工会会员，因非工伤意外造成残疾或身亡，或因火灾造成家庭财产损失，同时享受河北省工会会员非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失无偿保障。非工伤意外伤害造成残疾者，依据残疾伤残程度按百分比给救助金；因火灾造成家庭财产（房体、设备）损失，按损失程度给一定百分比救助金；发生非工伤意外造成死亡者，救助标准为0元。第五章赔偿金申请和办理第十六条市直职员直接到市大病医疗互助服务中心办理互助赔偿，四县五区到县区职员服务中心申请赔偿。市大病医疗互助服务

10、中心依据各县区上报赔偿材料进行复核、审批，统一实施网上支付，并通知本人。第十七条参与大病医疗互助职员申请互助赔偿金时，应提供以下资料：（一）秦皇岛市职员大病医疗互助赔偿金申请表；（二）职员大病医疗互助申请资料签收单；（三）身份证原件和复印件；（四）医保卡原件和复印件，门诊慢性病本原件或复印件；（五）个人结算型账户存折或银行卡复印件；（六）已参与基础医疗保险职员因疾病住院诊疗：需提供医院出具收费收据、诊疗证实书、出院结算单或当地医保部门出具费用结算凭证和大额保险结算单；（七）已参与基础医疗保险职员因慢性病产生门诊费用：需提供医院出具收费收据、费用清单；（八）市大病医疗互助服务中心认为必需提供其它

11、证实材料。第十八条未参与基础医疗保险职员申请互助赔偿金需增加以下资料：（一）病例原件；（二）和诊疗方案一致医疗费用明细；（三）职员所在单位及本人按时足额缴纳互助金证实；（四）必需是医保部门定点医疗机构住院医疗费用。第十九条参与大病医疗互助职员患病诊疗时，必需到当地医保部门指定医院医治和购药。参与基础医疗保险职员如确需要到外地医院诊疗时，须经当地医保部门指定最高等级医疗机构同意。第二十条因公出差、法定假期、探亲期内等在异地急诊住院医疗时，应根据最近就诊标准到当地医保部门定点医疗机构进行诊疗。第二十一条参与本市大病医疗互助单位在外地设置分支机构，也可参与本市医疗互助，职员患病时应到当地医保部门定点

12、医疗机构就诊。第二十二条参与大病医疗互助职员住院诊疗，应在一次性诊疗结束后90日内，或医保经办机构结算后60日内，持医保部门或医院出具结算凭证或医院费用专用收据、诊疗明细单到大病医疗互助服务中心或办事处申请大病医疗互助赔偿，逾期不办理，则丧失此次享受赔偿权利。第二十三条参与大病医疗互助职员，患慢性病需在门诊诊疗，应在定点医院诊疗期满90日内，或医保经办机构结算后60日内，持购药凭证及相关诊疗凭证到大病医疗互助服务中心或办事处申请慢性病医疗互助赔偿金，逾期不办理，则丧失此次享受赔偿权利。第二十四条为方便职员就医，可采取分段计算措施。在一个互助期内，不管是住院还是慢性病门诊病人，凡住院累计费用或慢

13、性病门诊累计费用已达成要求起付标准，均可申请互助赔偿金。第六章互助金管理第二十五条大病医疗互助金实施市级统筹、分级管理、收支平衡标准，并设置专户管理，专款专用，任何组织和个人不得挤占、挪用。第二十六条大病医疗互助服务中心负责医疗互助金收缴、管理和支付，并建立对应管理制度。大病医疗互助金提取4%上缴省总，作为全省关键救助对象救助资金；提取5%用于工作经费；其它全部用于大病医疗互助赔偿。第二十七条大病医疗互助服务中心要主动接收社会监督，市职员大病医疗互助管理委员会和大病医疗互助金监督审查委员会负责对互助金收支、管理和使用情况进行监督。第二十八条大病医疗互助金收缴工作由各级工会负责。工会应依据其实际情况，确定专兼职员作人员，负责大病医疗互助收缴工作。第二十九条建立大病医疗