儿童流感诊断与治疗专家共识完整版Word文档格式.docx

1、C型流感病毒能在人和猪中分离到，但多以散发病例形式出现，一般不引起流行，且感染后症状较轻1,2。目前已知A型流感病毒表面的血凝素蛋白（hemagglutinin，HA）有18种亚型（H1H18），神经氨酸酶蛋白（neuraminidase，NA）有11种亚型（N1N11），除H17N10和H18N11两种亚型仅在蝙蝠中发现，其余亚型均能在鸟类中检测到1,3,4。HA是A型流感病毒的主要抗原之一，能与宿主细胞表面的唾液酸受体结合，介导病毒颗粒进入细胞，能诱导宿主产生保护性中和抗体；NA参与子代病毒从细胞表面的释放，也是主要的抗流感药物-神经氨酸酶抑制剂的靶蛋白。M2蛋白（基质蛋白2）为离子通道蛋

2、白，参与病毒进入细胞后的脱壳，是烷胺类药物的靶蛋白5。流感病毒对热、酸、碱和紫外线均敏感，通常56 ，30 min即可被灭活。病毒在pH值3.0以下或10.0以上环境时感染力很快被破坏。此外，因为流感病毒外层有包膜，故对消毒剂和乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，如75%乙醇或1%碘伏作用30 min，均可以灭活流感病毒6。1.2发病机制流感病毒感染的主要靶细胞是呼吸道黏膜上皮细胞，病毒HA能与宿主细胞表面特异性的受体结合，通过吸附、穿膜、脱壳、转录、复制、组装、成熟与释放，大约8 h即能完成1个复制周期，产生大量子代病毒颗粒6（图1）。图1流感病毒复制周期中抗病毒药物作用靶点Figure 1I

3、nhibition of influenza virus replication cycle by antiviral medications新产生的子代病毒颗粒通过上呼吸道黏膜扩散并感染其他细胞，导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成黏膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其他上呼吸道感染症状。当病毒蔓延至下呼吸道，则可引起毛细支气管炎和间质性肺炎。由于上皮细胞的破坏降低了宿主对细菌的抵抗力，常常继发细菌感染，严重者可以引起死亡。流感病毒全身症状是由于部分病毒和其代谢产物进入血液，造成病毒血症所致7。流感病毒感染诱导炎症因子表达增加，造成全身炎症反应，出现包括高热、头

4、痛、腓肠肌及全身肌肉疼痛等症状。在重症和死亡病例中，可发现血液中白细胞介素（IL）-6、IL-8、IL-10、IL-15、IL-1、粒细胞集落刺激因子及肿瘤坏死因子升高7。2流行病学2.1流感流行的历史1889年以来有详细记载的流感大流行共有6次，分别为1889年俄罗斯流感A（H2N2）或A（H3N2）亚型、19181919年西班牙流感A（H1N1），19571958年亚洲流感A（H2N2），19681969年香港流感A（H3N2），1977年俄罗斯流感A（H1N1）和2009年甲型H1N1流感A（H1N1）pdm098。流感病毒极易发生重组和变异，传播迅速，每年可引起季节性流行。在学校、托幼

5、机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发流行。流感在温带地区呈现每年冬春季高发的季节性，而在热带和亚热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环9,10,11,12。我国A型流感的年度周期性随纬度增加而增强，且呈多样化的空间模式和季节性特征（图2）：北方（图2蓝色区域）呈冬季流行模式，每年12月份单一年度高峰；最南方（图2红色区域）每年46月份单一年度高峰；中间区域（图2黄色区域）呈每年12月份和68月份的双周期高峰。而B型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发13。这为我国将来分区域确定流感疫苗免疫接种的最佳时机提供了证据。图2中国流感的3个流行病学区域Fi

6、gure 2The three influenza epidemiological regions in China2.2传染源、传播途径患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过接触传播。常见潜伏期为14 d（平均2 d），从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。一般感染者在临床症状出现前2448 h即可排出病毒，排毒量在感染后0.51.0 d显著增加，在发病后24 h内达到高峰14。成人和较大年龄儿童一般持续排毒5 d（38 d），患者感染不同毒株的排毒时间也会有差异。住院成人患者可在发病后持续1周或更长的时间排毒，排毒量也更大15。低龄儿童发病时的排毒量

7、与成人相同，但排毒时间更长16。与成人相比，婴幼儿病例中，长期排毒很常见（13周）。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等免疫功能低下或缺陷患儿的病毒清除能力更差，排毒时间更长14,17。儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区18,19。2.3高危人群孕妇、婴幼儿、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出现严重并发症和死亡的风险较高20,21。流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病患儿22,23,24，包括神经系统疾病（如神经发育异常、神经肌肉疾病）、肺部疾病（如支气管哮喘）、心血管疾病（如先天性心脏病）、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等。

8、但约1/3的死亡病例无基础疾病，这部分儿童多5岁，多死于起病7 d内，特别是3 d内。2.4儿童流感的疾病负担人对流感病毒普遍易感，但流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，随年龄的增长而略有下降。大量证据表明，流感是导致儿童就诊和住院的重要原因之一。据估计，每年有10%15%的儿童因流感感染而需就诊25,26。门急诊就诊的儿童流感样病例或急性呼吸道感染（ARI）病例中流感检测阳性率为3.2%25.8%27,28,29,30,31,32，住院儿童ARI或严重ARI病例中流感检测阳性率为1.4%35.4%33,34,35,36,37,38。5岁儿童感染流感后并发重症疾病的风险较高，流感相关疾病住院

9、率可达921/10万人年；通常1周）和标本质量有关。3.2.2.2病毒核酸检测（1）Real time RT-PCR：该方法是在聚合酶链反应（PCR）体系中加入带有荧光基团的染料或者探针，利用荧光信号积累实时监测整个PCR扩增进程，对未知模板进行定性或定量分析的方法。可以快速检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、支气管肺泡灌洗液等）中的流感病毒核酸。该检测方法灵敏度和特异性均高于其他检测方法，23 h即可快速鉴定流感病毒型别和亚型49。（2）环介导反转录等温扩增技术（reverse transcriptionloopmediated isothermal amplification，RT-LAMP）：该检测方法是基于等温扩增原理，能快速检测病毒及其他病原体。具有特异性强、灵敏度高（检出限可达10个核酸拷贝）、操作简单快速（整个反应过程只需1.52.5 h）、结果易观察、无需特殊仪器等特点，目前主要用于流感的现场快速检测50。（3）病毒核酸检测结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，但要注意是否存在标本采集时间较晚（病程3.2.3病毒