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1、33评估对象需要接受养老服务的老年人。44评估指标4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。4.2二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级）进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。老年人能力评估指标一级指标二级指标日常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通意识水

2、平、视力、听力、沟通交流社会参与生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力年龄60-69周岁、70-79周岁、80-89周岁，90周岁以上55评估实施65.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。75.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。85.3评估提供方5.3.1评估机构由*居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。5.3.2评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。95.4评估方法

3、5.4.1评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。5.4.2评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。106评估结果116.1各一级指标的分级6.1.1日常生活活

4、动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。日常生活活动分级标准分级分级名称分级标准能力完好Barthel指数总分为100分1轻度受损Barthel指数总分为65-95分2中度受损Barthel指数总分为45-60分3重度受损Barthel指数总分为40分6.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。精神状态分级标准精神状态总分为0分精神状态总分为1分精神状态总分为2-

5、3分精神状态总分为4-6分6.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。感知觉与沟通分级标准意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷6.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损

6、）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。社会参与分级标准社会参与总分为0-2分社会参与总分为3-7分社会参与总分为8-13分社会参与总分为14-20分6.1.5年龄通过对4个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为 0级、1级、2级、3级4个等级，分级标准参见表6。年龄划分标准年龄分为0分年龄分为5分年龄分为8分年龄分为10分6.2老年人能力等级6.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表6。老年人能力等级标准能

7、力等级等级名称等级标准日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1，年龄分级为0或1。轻度失能日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为1或2。中度失能日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为1或2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为2或3。重度失能日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、

8、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为2或3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为3。处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。6.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。附录A（规范性附录）老年人能力评估A.1基本信息老人姓名_评估编号_评估基准日期：年月日评估原因1第一次评估 2常规评估 3状

9、况变化后重新评估 4其他_ 信息提供者与老人的关系老人性别1男 2女 出生日期年 月 日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1汉族 2少数民族_ 宗教信仰0无 1有_ 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职业1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险

10、 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /居住状况1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 /疾病诊断痴呆0无 1轻度 2中度 3重度 精神疾病0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 其他近30天内意外事件跌倒0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失噎食自杀A.2日常生活活动A.2.1进食：指用餐具将食物由容器送到口

11、中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管A.2.2洗澡5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助A.2.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助A.2.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人A.2.5大便控制10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周1次

12、），或需要他人提示0分， 完全失控A.2.6小便控制10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天0分， 完全失控，或留置导尿管A.2.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）A.2.8床椅转移15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人A.2.9平地行走15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）