最新2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识全文Word格式文档下载.docx

1、短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（34次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。我国学者在新诊断T2DM患者中进行的大样本、多中心随机对照研究显示，23周胰岛素强化治疗可显著修复细胞功能并改善胰岛素敏感性，重塑第一时相胰岛素分泌

2、，CSII组和每日4次胰岛素注射组的患者分别有51%和45%获得了1年以上的糖尿病缓解，即无需使用降糖药物，仅依靠生活方式管理维持FPG7.0 mmol/L、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）10.0 mmol/L的状态，这一作用已被国内外多项研究证实。对于不同病程的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗均可不同程度地改善胰岛细胞功能。短期胰岛素强化治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案一、适用人群1.新诊断的T2DM患者当HbA1c9.0%或FPG11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。有研究显示，基线FPG较低

3、的患者在强化治疗后胰岛功能改善和血糖结局更好。2.正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：（1）应用2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c9.0%者；（2）已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和（或）胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c7.0%）或反复发生低血糖者。以下人群不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗：

4、老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。二、治疗目的和分层血糖控制目标T2DM本身具有较大的异质性。因此，在实施强化治疗前需结合实际情况，明确实施强化治疗的目的，进而确定后续的院内和院外管理策略。处于不同病程阶段的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同，应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。1.对于年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可将T2DM缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛细胞功能的毒性作用。既往以诱导T2DM缓解为目的的临床研究多以FPG6.1 mmol/L、2hPG8.0

5、mmol/L作为降糖目标。国内研究显示，强化治疗期间平均血糖更低、控制更严格的患者，其细胞功能恢复和T2DM缓解更好。因此，如以T2DM缓解为目的，推荐的FPG目标为4.46.0 mmol/L、2hPG目标为8.0 mmol/L。新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。2.对于已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。推荐大多数

6、患者的血糖控制目标为FPG 4.47.0 mmol/L，2hPG70%。我国一项初步研究也显示，在强化治疗期间TIR70%与新诊断T2DM缓解率较高有关。因此，有条件的单位可将TIR70%作为强化治疗期间的血糖控制标准。三、短期胰岛素强化治疗的方案短期胰岛素强化治疗方案包括CSII、基础-餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案，3种方案的特点和适用人群见表1。表13种短期胰岛素强化治疗方案的特点和适用人群CSII及基础-餐时胰岛素方案均可以模拟生理性的胰岛素分泌，达到接近外源性胰岛素替代的作用。在随机对照试验和荟萃分析中，已使用每日多次胰岛素注射但HbA1c仍显著升高的T2DM患者

7、更换为CSII，血糖控制得以改善，同时有助于减少低血糖风险和缩短住院时间，在HbA1c10%者中这一作用更显著。因此，如条件允许，推荐将CSII作为短期胰岛素强化治疗的首选方案。基础-餐时胰岛素方案分别针对空腹血糖和三餐后血糖，因其调整基础和餐时胰岛素剂量方便、灵活，疗效确切，已成为细胞功能较差的T2DM患者最常用的胰岛素治疗方案，适用于大多数院内强化治疗场景。此外，有研究显示，每日3次预混胰岛素类似物与基础-餐时治疗方式降糖疗效相仿，也可在部分患者中选择。一些临床研究探索了胰岛素强化治疗期间联合其他降糖药物治疗的效果，结果显示，联合二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（sodium-gluco

8、se cotransporter 2，SGLT2）抑制剂、阿卡波糖、GLP-1受体激动剂等治疗均可以改善采用胰岛素强化治疗患者的血糖控制和血糖波动水平，并可能减少胰岛素用量。临床上可根据患者的具体情况和血糖谱，在必要时联合上述药物治疗。短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌剂。（一）CSII胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。CSII治疗的初始剂量设定和剂量调整原则参考中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）。1.血糖监测：在治疗开始阶段，建议每日监测血糖57次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现

9、不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨3点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖24次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。动态血糖监测技术可以显示即时的血糖值、波动情况和趋势，并可提供平均血糖、血糖波动以及TIR等指标。推荐有条件的中心在T2DM患者中应用动态血糖监测技术辅助强化治疗期间的血糖达标，并开展高质量的临床研究探讨其对临床结局的影响。2.注意事项：如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：（1）饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；（2）血糖监测的准确性；（3）是否存在严重的胰岛素抵抗；（4）胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；（5）排除成人隐匿性自身

10、免疫性糖尿病等非T2DM的情况。（二）基础-餐时胰岛素方案1.胰岛素种类及特征：基础-餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，基础-餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。在我国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征见表2。表2在我国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征2.初始剂量设定和剂量调整：先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如HbA1c9.0%）、需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日0.30.5 U/kg体重估算胰岛素的初

11、始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的40%60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。对于已经使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗HbA1c仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：（1）基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素46 U；FPG也未达标者，根据FPG测值调整基础胰岛素剂量（表3）。（2）预混胰岛素转换为基础-餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的40%50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。表3根据空腹血糖进行基础胰岛素剂量调整的

12、方案参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量（表3，4）。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，如果餐后血糖显著升高（比同一餐前升高3.0 mmol/L）可以同时调整餐时胰岛素。每13天调整1次，直至血糖达标。同时应注意低血糖（尤其是夜间低血糖）并查找原因。原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%20%。表4根据三餐前血糖进行餐时胰岛素剂量调整的方案3.血糖监测：方案同CSII。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动的情况，以指导治疗方案的调整。应用本方案仍难以理想控制血糖时可以改为CSII治疗。（三）每日3次预混胰岛素类似物方案可作为一种简易的强化治疗起始方案用于既往未使用过胰岛素治疗的患者，也可作为每日2次预混胰岛素治疗者的短期强化升级方案。1.初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日2次注射基础上升级为如下方案：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量24 U；午餐前加24 U或每日胰岛素总剂量的10%。根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每13天调整1次，每次调整14 U，直至血糖达标。具体参考预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）。每日3次预混胰岛素类似物用于起始治疗时，一般起始总