营养病历范本2精编版Word下载.docx

1、入院日期：出院日期：临床诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病2级 极高危经治医生：病史摘要：患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊

2、，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。饮食习惯：以面米为主，无食

3、物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。营养治疗方案：（1）据患者身高、体重测得BMI为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。（2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐3g/日。（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病1号餐。（4）营养监测：观察并记录进食情况

4、，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。营养治疗小结：患者XXX，女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日带药出院。

5、出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养师： 2011 年12月10日XXXXXX医院营养专项检查XXX头部 毛发： 正常、疏、密、秃发（有、无）、光泽（有、无） 眼结膜：正常、苍白、充血 眼角膜：正常、出血、溃疡口腔 唇： 正常、苍白、干燥 粘膜： 舌： 正常、糜烂、溃疡、肿大 舌苔：正常、厚 、溃疡 齿龈： 正常、出血、苍白、溃疡颈部甲状腺：正常、肿大、结节（硬、软）胸部 正常、鸡胸、串珠、漏斗胸四肢 正常、细小、水肿、下肢形状（“O”型腿、“X”型腿）指趾甲 正常、凹凸不平、光泽度（有、无）皮肤 弹性： 正常、差 出血点： 有、无、少、多 颜色： 正常

6、、苍白、黄染、紫绀 毛囊角化： 有、无触觉： 正常、迟钝其它：营养师： 2011 年12月02日XXXXXXXXX医院病历纸2011年11月2日15：00根据患者身高、体重测得BMI为 21.1kg/m2，正常范围。需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂订餐。营养医师（护士）： 2011年12月3日15：今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖7.8mmol/L，医嘱予以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病1号

7、餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，准确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。2011年12月6日15：患者精神可，今晨测空腹血糖4.8mmol/L，自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素13U晚21时皮下注射继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛素剂量。食堂所订糖尿病1号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零食，继续目前饮食治疗方案。2011年12月8日15：患者一般情况可，无明显不适主诉。今晨测空腹血糖4.4mmol/L，昨日三餐后2小时血糖分别为5.4-5.3-12.3mmol/L。考虑空腹血糖稍偏低，甘精胰岛素针减量至11U晚21时皮下注射继续控制血糖。糖化血红蛋白6.

8、7%，生化示总胆固醇：5.9mmol/L，低密度脂蛋白4.3mmol/L，血管B超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，加用阿托伐他汀片20mg 1/晚进一步调节血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮食治疗方案，继观血糖变化。 2012年12月10日11： 营养医师（护士）：营养治疗记录表日期口服饮食静脉营养其他（如要素膳食等）蛋白质（g）脂肪糖热量（Kcal）质（g）肪（g）糖（g）2011-12-0354.236.91203.813622011-12-0466.337.01191.613662011-12-056339.06187.413532011-102-0669.937.16193.413882011-12-0764.238.31194.613802011-12-0865.837.66194.313792011-12-0965.638.41191.81376饮食记录诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月3日营养成分 g饮食原料g食部净重g碳水化合物g热量kcal胆固醇无机盐和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263