HP的诊治策略优质PPT.ppt

1、根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除时间为癌前变化发生前。,预防胃癌,Maastricht-3共识,幽门螺杆菌流行病学,世界有近半数人口感染p发达国家感染率：成人 30%50%儿童 5%15%发展中国家感染率：成人60%儿童 10%年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明：Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍,步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16（5）:298.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17（6）:362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9（9）:1045-1049.,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,慢性胃病Hp感染诊

2、断与根除的思考,初治失败,抗Hp指征,Hp都必须根除？,抗生素的耐药性,方案选择,幽门螺杆菌根除指征,历史回顾,2003年桐城第二次全国共识Hp根除适应证,2007年庐山第三次全国会议提出的HP根除指征,胃肠病学2008年第l3卷第1期,2012年井冈山第四次全国Hp共识会议根除Hp适应症,2012年井冈山共识与2007年庐山共识的比较,对所列Hp阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种意见，表述更为合理增加了一项适应证：对“长期服用质子泵抑制剂”的Hp阳性患者，推荐根除Hp治疗有2项适应证由原必须根除修改为支持根除（推荐）：慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术 提出了根

3、除HP的益处与争议,根除幽门螺杆菌的益处及争议 全国Hp感染处理井冈山共识报告,争议1:HP“检测和治疗”策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？,检测和治疗策略对幽门螺杆菌感染率高于20%人群中未经调查的消化不良者是合适的。这一方法应考虑当地的费用-效益比，不适用于有报警症状患者或老年患者（年龄应根据当地癌症风险确定）证据水平:1a,推荐级别:A 2012年Maastricht共识意见,Hp“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。20

4、12年第四次全国共识意见,HP“检测和治疗”策略在我国不能减少消化不良处理中的内镜检查!,幽门螺杆菌感染可以增加或降低胃酸分泌，这取决于胃内炎症的分布。2b,B 平均而言，幽门螺杆菌状态对胃食管反流病（GERD）症状的严重性、症状复发和治疗效果无影响。根除幽门螺杆菌不会加重原本已存在的GERD，不会影响治疗效果。1a,A 流行病学研究表明，幽门螺杆菌感染率与GERD严重性和食道腺癌发病率呈负相关。2a,B 2012年Maastricht共识意见,根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险？2012年第四次全国共识意见,对于GERD患者中需PPI长期维持治疗且Hp阳性者，需要根除Hp治疗,争议2：根除

5、HP是否会增加胃食管反流病发生风险？,不明原因缺铁性贫血,糜烂性胃炎导致机体慢性失血慢性胃炎导致铁吸收的减少细菌摄取和利用铁,H.pylori感染导致缺铁性贫血的可能原因,幽门螺杆菌感染的诊断,幽门螺杆菌检测方法,侵入性检测方法快速尿素酶试验（RUT）直接涂片染色镜检组织切片染色镜检 细菌培养 PCR,非侵入性检测方法13C或14C尿素呼气试验（UBT）粪便Hp抗原检测（单抗/多抗两类）血清及分泌物抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测,尿素呼气试验,非侵入性检测方法诊断H.pylori感染准确性高首选用于H.pylori根除后的判断13C 尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作14C 尿素呼气试验价格便宜

6、、安全,14C 尿素呼气试验安全性,尿素呼气试验 14C尿素呼气试验,0.75微居14C-尿素胶囊,其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7或者1/500次钡餐或者暴露于自然环境中24小时 乘坐飞机高空飞行2小时所受到的辐射剂量,尿素呼气试验 14C尿素呼气试验安全性,14C是天然产生和存在的同位素（12C、13C和14C）只要有碳元素的地方就有14C存在，正常成年人体内约含18kg碳，其中14C约30000dpm 尿素形态的14C在体内能迅速排出体外，尿素从体内各部分排至膀胱的生物半衰期约为6小时 14C是纯核素，0.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将14C的射线完全阻挡H.pylori检

7、测仪中测到的CPM计数，是14C的射线被样品瓶中闪烁液完全阻挡后，射线能量转化成的光子计数，而非电离辐射,14C-尿素呼气试验,美国核条例委员会（American Nuclear Regulation Commission）于1997年12月2日批准14C-尿素药盒的使用可豁免放射药品管理，“任何一个内科医生都可以在其办公室内对病人进行14C-尿素呼气试验检查”。中国国家环境保护总局2002年5月20日：“含有0.75微居的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，对环境、患者和医生，其辐射影响都是非常微小的，从辐射防护角度判断都是安全的；在诊断过程产生的废物可作为普通废物处理。因此，“含有

8、0.75微居的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊断，无须采取任何辐射防护措施。”,14C-尿素呼气试验为健康查体领域的幽门螺杆菌感染检测提供了技术支持,14C-呼气试验已应用十几年，安全可靠14C-呼气试验在全球已累计开展了四千多万人次美国和中国等国家都将14C-呼气试验列入医保范畴和多个共识意见,常用HP检测方法的敏感性及特异性对比,-摘自 2007.庐山幽门螺杆菌共识意见,Hp感染的诊断标准,以下方法检查结果阳性者可诊断Hp现症感染胃黏膜组织RUT、组织切片染色、Hp培养三项任一项阳性13C-或14C-UBT阳性HpSA检测（单克隆法）阳性血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（Hp根除后，抗

9、体滴度在5至6个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染,2012年井冈山第四次全国共识意见,Hp感染根除的判断,下述三项符合一项即可判断为HP根除：13C或14C UBT阴性HP抗原检测阴性基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性,根除HP的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法为尿素呼气试验,2012年井冈山第四次全国共识意见,影响HP根除率的因素,什么是理想的HP根除率？,理想的Hp根除率应95%（按感染性疾病的治疗要求）HP根除率（ITT）80%（按Maastricht 1）（according to Maastricht 1）,HP根除治疗现状,影响HP根除率的因素,遗传因素药

10、物代谢 依从性不良生活方式,H.pylori菌株,宿主因素,药物因素,耐 药定植部位球形变,抑酸剂和抗生素剂量不足方案欠佳副作用,（一）HP菌株因素,HP耐药性 HP球形变 HP基因型及毒力因子：S1/M1和S1/M2型菌株（多为cagA+）较S2/M2 型（多为cagA-）对抗生素更敏感HP定植部位：定植于细胞内、胃底部、及胃窦与胃体交界区的Hp不容易被根除 HP定植密度：形成对其有保护作用的生物被膜 不同基因型HP菌株的混合感染,（二）宿主因素,遗传因素药物代谢 宿主基因型 细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性胃内pH 阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pH临床疾病 DU患者Hp根除

11、失败率非吸烟者其他不同菌株混合感染 存在交叉耐药性口腔HP根除胃内菌株有相同酶切图谱,（二）宿主因素,CYP2C19代谢类型对疗效的影响,RAC组 治疗方案,RAM组 治疗方案,何兴祥等，中华内科杂志2004年1月第 4 3卷 第1期,雷贝10mg、2次/d，克拉霉素0.5g、2次/d，氨苄青霉素1.0g，2次/d,雷贝10mg、2次/d，羟氨卞青霉素、2次/d，甲硝唑0.4g、2次/d,纯合子强代谢型（hom-Ems）、杂合子强代谢型（het-Ems）、弱代谢型（PMs）,（三）药物因素,抑酸剂的选择与剂量:抗生素的选择与剂量:联合用药,避免长期用药 使用前行药敏实验治疗方案欠佳:规范化治疗

12、药物副作用:考虑患者肝肾功能服药方法:在Hp根除治疗前2周使用过PPI类抑酸药物或抗生素会影响细菌活性、降低根除率,（三）药物因素,-质子泵抑制剂（PPI）,-根除幽门螺杆菌的抗生素,-内酰胺类（阿莫西林）硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）大环内酯类（克拉霉素，四环素等）呋喃唑酮（痢特灵）喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）利福酶素类（rifabutine、rifaximin）,（三）药物因素,体外试验对许多抗生素敏感，但体内不同 与HP自身发生耐药性突变有关 影响抗生素作用的因素：胃酸、胃内粘液、胃排空运动 根治HP需要在胃内稳定的抗生素联合应用,抗生素对幽门螺杆菌的作用,药物因素 抗生素在胃液中的

13、稳定性,这个研究涉及中国16个省市，20个中心 由中华医学会全国Hp学组完成 时间：2005.3-2007.12甲硝唑：73.3%（50-100%）克拉霉素：23.9%（0-40%）阿莫西林：2.7%,Chinese H.pylori study groupChinese J of Gastroenterology,2007;12：525-530,average,HP对多种抗生素的耐药现状-全国性HP耐药流行病学调查,中国不同地区Hp对抗生素耐药率,全球甲硝唑耐药性分析,抗菌素饲料添加抗菌素应用谱交叉（畜间与人间）家庭抗菌素滥用临床抗菌素滥用抗幽门螺杆菌不规范用药 滥用抗菌素所致的耐药，是HP

14、根除失败最重要的因素规范的根除幽门螺杆菌治疗至关重要！,（张建中，2008）,中国HP耐药相关的因素,耐药HP治疗对策,PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效好、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率,强力抑酸,非酶代谢,对策一：合理使用PPI,严格掌握Hp根除适应症强调联合用药:单药治疗易增加其耐药性疗程规范化恰当的二线疗法和补救疗法个体化治疗:治疗之前先做药敏实验,对策二：合理选用抗生素,推荐铋剂+质子泵抑制剂（PPI）+2种抗菌药物组成的四联疗法（PBAC;PBAL;PBAF;PBT

15、M;PBTF）；,P:PPI；B:铋剂；A:阿莫西林 1g bid；C:克拉霉素 0.5g bid；M:甲硝唑0.4g bid；T:四环素 0.75g bid;L:左氧氟沙星 0.2g bid:F:呋喃唑酮 0.1g bid,2012年井冈山第四次全国共识意见,对策三：第四次全国Hp共识报告推荐方案,对青霉素过敏者推荐方案（PBCL;PBCF;PBTF;PBCM）；,鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14天，放弃7天方案；,Maastricht-共识推荐这5种方案,5种根除方案,1.标准三联方案：有2个方案：质子泵抑制剂（PPI）+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑；由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐药率高地区的应用受到限制；我国报道的克拉霉素耐