急性牙髓炎的病历病历书写Word格式.docx

1、患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射 到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊 既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：6远中邻面深龋，探（+）,露髓，叩（-），松动无，冷（+）。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。诊断：6急性牙髓炎治疗计划：6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放 2，2日复诊。姓名 李小 性别 男 年龄 30 就诊日期：2006年 5 月 31 日药物过敏史：无药物过敏史 主 诉：左下后牙肿痛7天，伴发

2、热3天。 现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。 即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史 检 查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。全身情况：体温38.c 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压1

3、5/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。诊 断：近中低位阻生并冠周炎 治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间 考试级别 执业医师 / 执业助理医师 考生签名 年 月 日 口腔门诊病例书写上一篇 / 下一篇 2007-05-18 18:16:59 查看（ 49 ） / 评论（ 0 ） / 评分（ 0 / 0 ） 一、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3.家族史 询问患者直系亲属

4、中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号 以十字形线 条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为，松坳度相当于12mm者为，松动度大于2mm者为，异常松动至上下浮动者为。（4）牙体缺损及病变 记录病

5、变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。（6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中

6、等量（+），大量（+）（牙石多或面亦附有者）。3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。8.面部 观察

7、表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙 切缘相距的厘米数表明。姓名:* 性别:年龄:主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日 现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊. 既往史:无 检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊（+）,叩诊（-），冷热诊（），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔. 诊断:急性牙髓炎 治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗 处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封. 医嘱:一周复诊 医生签名:*年*月*日