临床质控小组活动记录Word文件下载.doc

1、（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状：1）门诊人次240人次，出院人次123人次。2） 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95%6）三级医师查房率100%7）上级医师对治疗方案核准率97%8）平均住院日15天9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10）住院患者抗菌药物使用率14%11）抗菌药物使用前标本送检率66.6%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13）健康知识教育知晓率80%14）医务人员手卫生依从性90%2、存在的

2、问题：1）住院病历归档率低，未达100%。2）抗菌药物使用前标本送检率低。3）健康知识教育知晓率低，未达100%4）医务人员手卫生依从性差，未达95%3、原因分析：1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3） 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。5）护士少，健康知识不足。6）医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1）加强教育，提高质量意识。2）提高工作效率，保证病历按时归档。3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5） 落实奖惩措施，奖勤罚懒。（二）诊

3、疗质量督查1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。2、重点检查了危急值管理制度执行情况。1）检查结果：自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，

4、登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。 2）存在的问题： （1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查 （2）个别危急值，检验科未报告。 3）原因分析：（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位 4）改进措施： （1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）1、终末病历质量：检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查， 2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。 2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存

5、在拷贝现象， 4）上级医师查房为体现教学意义。原因分析：1）书写不认真，责任心不强。 2）质控医师检查力度不够。 3）奖惩制度执行不到位。整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。2、运行病历质量：1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时； 2）医师及上级医师签字不及时； 3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析； 4）病情评估不及时。3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。 2）主治医师和科主任未尽责任。 3）质量与安全意识不

6、强。 4）奖惩措施不到位。4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识； 2）加强主治医师责任，提高检查看力度； 3）提高工作效率。 4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元（四）合理用药对2013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向一、 检查结果：1、2013年12月份，出院人数123人，抗生素使用人数18人；治疗用药18人；预防用药0人标本送检人数12人；一联用药15人；二联用药2人；三联及以上用药1人；抗菌药物使用率 14%，达到规定的指标。 2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下：第一份

7、：韩红霞 女，65岁住院号653317 诊断：宫颈癌；肺部感染； 医师：路志涛第二份潘友芳，男71岁住院号647661 诊断:肺癌，肺部感染医师：李广庆第三份：毛田，女84岁住院号653388诊断：肺癌 肺部感染穆铁军第四份：刘文芳 ，女48岁住院号654864诊断菌血症，结缔组织病，医师：胡锦阔第五份：周瑞祥，男87岁住院号651971诊断 肺占位，肺炎；刘立坡二、结果分析：1、优点：（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指标。（2）标本送检意识增强。（3）抗生素没有越权限使用现象。（4）符合分级使用原则。2、缺点：（1）标本送检率低，送检率仅为66.7%。（2）联合使用抗生素指证不严格，路

8、志涛联合使用头孢哌酮和左氧氟沙星（3）不同部位感染首选抗生素掌握不严格。李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠。（4）抗生素使用剂量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天两次用药。3、整改措施：1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。降低抗生素使用率。（五） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：小组对2013年12月1日至20

9、13年12月31日所有输血病例进行了检查，本月共8人进行了输血，其中输注悬浮红细胞44单位，洗涤红细胞6单位，机采血小板2人份；质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下：1优点:1） 输血指征掌握准确；2） 输血申请填写合格3） 输血前病原检测齐全4） 血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范，5） 输血效果评估及时准确。6） 未出现输血不良反应。 1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整 2）互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。 3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。4）出现输血不良反应时，

10、应急预案和流程不熟知。1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。2）加强检查监督，提高执行力。3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。（六）临床路径和单病种管理：无（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：1、院感方面存在的主要问题：1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。2）医务人员手卫生依从性差，严格掌握手卫生。3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。4）多重耐药

11、菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。（八）护理质量督查：本月检查护理质量，具体情况汇总如下：1、存在的问题：1）、一级护理的患者护理不够到位。2）、护理记录应用医学术语不当。3）、医护人员进出治疗室不戴口罩。4） 工作人员有在室内聚堆现象。5） 交班报告书写不够规范。6）体温单血压书写不规范。7）、疗室物品放置不合理。8）、护理人员有衣帽不整洁现象。 9）、对重危患者交班重点不突出。2、分析原因：1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。 2、治疗室管理制度落实不到位。3、护理交班书写观念不清，重点不够突出。3、改进措施： 1、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。2.加强护士责任心。3、对新聘护士进行护理文书书写培训。4.定期检查护理交班报告，重点突出。5、加强入院安全教育，坚决杜绝将输液患儿报出病区。6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。7、加强抢救药品管理，近期及时更换。三、 医疗投诉或纠纷四、 其他质量指标突发情况 无组长审阅签名： 记录者签名：二月份科室质控活动记录保定第七医院