我国常用护理诊断无相关因素文档格式.docx

1、病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。3.调整舒适的体位。4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人与家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。6.精神安慰与心理疏导。7.指导病人应用松驰疗法。三、焦虑病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。1.情感方面:患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏信心,有无助感,不能放松,失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责她人等。2.认知方面:

2、可表现为健忘、沉思、注意力不集中,对周围不注意,思维中断或不愿意面对现实等。3.生理方面:可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳与虚弱感,口干、眩晕、失眠等,还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状,运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。1.理解、同情病人的感受,与病人一起分析其焦虑产生的原因及表现,并对其焦虑程度做出评价。2.理解病人,耐心倾听病人的诉说。3.允许病人来回踱步苛哭泣。4.当病人表现愤怒时,除过激行为外,不应加以限制。5.对病人提出的问题要给予明确、有效与积极的信息,建立良好的治疗性联系。6.创造安静、无刺激的环境。7.限制患者与其她具有焦虑情绪的患者及

3、亲友接触良影响。8.向病人婉言说明焦虑对身心健康与人际关系可能产生的不9.帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。10.帮助病人总结以往对付挫折经验,探讨正确的应对方式。11.对病人的合作与进步及时给予肯定与鼓励。四、活动无耐力个体无足够的能量耐受或完成日常生活。1.自诉疲乏或软弱无力。2.活动后有异常的心率或血压反应:用力后不适或呼吸困难。3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。（1）供氧障碍性疾病,如心、肺疾病、贫血;（2）慢性消耗性疾病;（3）长期卧床;（4）工作、生活负荷过重;（5）药物影响1.评估患者目前的活动程度,目前活动与休息方式。2.合理安排活动计划。3.监测患者对活动的反

4、应并教给患者自我监测的技术。测量休息时的脉搏。在活动中与活动后即刻测量脉搏。活动后3分钟测脉搏。告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。A活动中脉搏增快:脉率112次/分,脉搏不规律。B活动后3分钟的脉率比休息时脉率快6次以上,呼吸困难,胸痛、心悸,感到活动后疲劳。五 有感染的危险个体处于易受病原体侵犯的危险状态诊断依据 有下述危险因素存在:（1）第一道防线不完善,如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常;（2）第二道防线不完善,如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少;（3）免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷;（4）营养不良;（5）慢性疾病; 创伤性检查或治疗;（7

5、）药物因素; 预防知识缺乏。同诊断中危险因素。1.环境清洁干燥,保持适宜的温度与湿度,每日通风2次。定期空气消毒。2.去除病因:积极治疗原发病,贫血者补血,白细胞减少者予以升白细胞,肝功能障碍者输白蛋白等。3.加强营养,根据病情给与营养饮食。4.定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等,及时发现感染征象。5.加强皮肤、口腔、会阴、肛周护理,保持皮肤清洁。六、恐惧就是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。3.活动能力减退,冲动性行为与疑问增多。4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高,呼吸

6、短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大,严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。1.对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因。2.减少与消除引起恐惧的医源性相关因素。3.充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人。5.家庭成员参与,共同努力缓解病人的恐惧心理,如陪伴转移注意力的交谈,适当的按摩等。6.儿童患者可请父母适当陪伴。7.根据病人兴趣与可能,鼓励病人参加一些可增加舒适与松驰的活动,如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。8.鼓励病人参加文化活动,读书报、听音乐、

7、瞧电视及棋类活动。9.对患者的进步及时给予肯定与鼓励。注:恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁就是比较具体的,如手术、野兽动物黑暗等,当威胁不存在时,恐惧也就消失了,而焦虑则就是对于一个人的信念与保障威胁所产生的一种模糊的忧虑与不适感,恐惧与焦虑能产生相似的交感神经反应,如心血管系统兴奋、出汗、颤抖与口干等,但焦虑还出现副交感神经的反应,如胃肠活动增加,而恐惧就是胃肠活动减退,从行为上瞧,恐惧者表现为注意力与警惕性增高,可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性,但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感与对情景的模糊感,并且不容易躲避与主动出击。七、生活自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（二）穿着或修饰自理

8、缺陷（三）入厕自理缺陷（四）生活自理缺陷定义:个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。诊断依据:（1）不能清洗身体或身体的一些部分;（2）不能得到水;（3）不能调节温度与水的流量。相关因素:（1）活动无耐力,体力与耐受性下降;（2）神经肌肉受损;（3）肌肉骨骼受损;（4）疼痛不适;（5）感知或认知受损; 严重焦虑、抑郁。个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。（1）穿上或脱去必要的衣服的能力受损;（2）取得衣服或更换衣服的附件的能力受损;（3）系紧衣服的能力受损;（4）不能将自己的仪表保持在满意的程度。同上个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。（1）不能走

9、向厕所或便桶;（2）不能坐上便桶或从便桶上站起;（3）入厕时不能松解衣服;（4）不能进行必要的入厕卫生,不能冲洗厕所或便桶。（1）同上;（2）移动能力受损;（3）可活动状态受损。（四）进食自理缺陷个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。不能自己将食物从容器中送入口中。同上。1、协助生活护理八、营养失调（低于或高于机体需要量）个体处于摄入的营养不能满足（超过）机体需要的状态。（1）摄入食物困难;（2）消化食物困难;（3）营养物质吸收障碍;（4）代谢需要量增多;（5）不能获得充足的食物; 厌食或食欲减退;（7）缺乏饮食知识; 节食减肥过度;（9）呕吐、腹泻;（10）异食癖。营养过剩的因素:

10、（1）缺乏基本的营养知识;（2）不良的饮食习惯;（3）饱餐的习惯;（4）将进食作为应对机制;（5）活动量少; 代谢紊乱;（7）药物副作用就是食欲亢进。形体改变偏轻或超重肥胖1.按身高与体重之比值计算,超过正常平均值的10%20%2.不正常的饮食型态,进食需求的食物量大,不良的饮食习惯3.体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重（Kg）=身高（cm-100,女性标准体重（Kg）=身高（cm-105,）。4.食物摄入绝对或相对不足。5.三头肌皮褶厚度（成年男性8、3mm,成年女性为15、3mm）、上臂中围（成年男性24、8cm,成年女性21、0cm）均小于正常值的60%。6.血清白蛋白、血红蛋

11、白、血清铁低于正常。7.存在吸收障碍。1.将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。3.了解以往的进食习惯,包括喜好的食物、口味、进食时间等。4.尽量选择适合病人口味的食物。5.为病人提供洁净、清新的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物 、分泌物等。6.协助病人清洁双手,必要时清洁口腔。7.协助病人坐起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位。8.进餐时不要立即平卧,应保持坐位或半坐位15-30分钟。9.进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中间可以适当休息。10.必要时鼓励病人少量多餐。11.根据病人所需,设计合理的膳食结构,增加

12、不足部分营养素的摄入量。12.对疼痛的病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。13.对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。九、体温升高机体体温高于正常范围。体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。（1）暴露在热的环境中;（2）剧烈活动;（3）药物或麻醉;（4）衣着不当;（5）代谢率增高; 疾病或外伤;（7）脱水; 出汗能力减低或丧失。1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风,室温在18-22,湿度在50-70%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。5

13、.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过38、5时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃近溶液滴鼻等,降温后半小时测量体温1次。7.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热。9.衣服与盖被要适中,避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察、记录降温效果。11.高热患者予吸氧。十 清理呼吸道无效个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。1、2为必要依据（1）呼吸道感染,分泌物多而粘稠;（2）支气管阻塞,如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤;（3）疼痛惧怕咳嗽;（4）体质虚弱、疲乏而无力咳嗽;（5）神经系统疾病致咳嗽反射减弱; 药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射;（7）感知或认知障碍。1.观察病人痰液的性质、量、就是否咳出,以及干、湿罗音与痰鸣音的变化情况。2.注意病人就是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等