急性阑尾炎临床路径Word下载.docx

1、5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。 诊断明确者，建议手术治疗； 1.2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为68天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合急性阑尾炎；2. 有手术适应证，无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六）术前准备（术前评估）入院第1天，所必须的检查项目。1. 血常规

2、、尿常规；2. 凝血功能、生化组合；3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. B超（阑尾区探查）；5. 其他根据病情需要而定：如心电图、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；使用二代头孢菌素及抗厌氧菌药物：头孢呋辛或头孢西丁或头 2.孢替安，头孢菌素过敏者选用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厌氧菌药物选用甲硝唑；根据病情严重程度决定是否联合使用抗生素；3. 抗生素使用时间57天，根据病情而定；（八）手术日为住院当天。1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉

3、。2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3. 病理：术后标本送病理检查。4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后第二天评估。1、切口愈合情况；2、各种检查有无发现其他异常情况，这些情况是否需要处理；3、有无其他合并症存在及是否需要进一步处理。（十）术后住院恢复57天。1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3. 术后23天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4. 术后复查血常规。（十一）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 患者一般情况良好，恢复正常饮食；2. 体温正常，腹部无阳性体征，

4、相关实验室检查结果基本正常；3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十二）有无变异及原因分析。需排除的情况：1. 阑尾周围脓肿形成者；2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、急性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性阑尾炎（ICD10：K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院 号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准 住院日：68天 住院第3天（术后第2时间 住院第1天（急诊手术） 住院第

5、2天（术后第1天） 天） 询问病史，体格检查 上级医师查房 观察切口情况 主 书写病历 上级医师、术者查房 切口换药 汇总辅助检查结果 要 制定治疗方案 完善相关检查和术完成术后天病完成术后天病准签署手术交代病情记记情同意观察肠功能恢复情通知手术室，急诊完成术后评长期医嘱长期医嘱长期医嘱级护级护级护临时医嘱术后半流术后半流抗感染药术前禁食临时医嘱抗感染药（如急查血尿常根据患者情况决定诊未查查项急查凝血功生化组感染性疾病筛阑尾心电图、胸透或者光片、腹部立光入院评估一般情况观察患者病情变观察患者一般状况切口情嘱患者下床活动以营养状况、心理变主患者下床活动有于肠功能恢护于肠功能恢复术前准观工术前宣患

6、者是否排饮食指病 有，原因有，原因 有，原因 1. 变异记2.2.2.白小夜大白小夜白大小夜大护签医 签名住院第6-8天 时间 住院第4天（术后第3天） 住院第5天（术后第4天） （术后第5-7天） 主要 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 有无感 观察切口情况， 染 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 诊 疗3 完成术后第天病程记录 观察患者切口有无血 肿，渗血 进食情况及一般生命 体征长期医嘱： 级护理 半流食 抗感染药物 临时医嘱：复查血常规及相关指 标 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动， 促进肠 功能恢复 有，原因： 无1. 2. 检查及分析化验结果 长期医嘱：

7、级护理 普食 抗感染药物 观察患者一般状况及切 口情况鼓励患者下床活动， 促进肠 功能恢复 有，原因： 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 临时医嘱： 通知出院 协助患者办理出院手 续 出院指导 无有，原因：1. 2. 工 作 重 点 医 嘱主要护理 工作病情 变异 记录 护士 签名 医师白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 腹股沟疝临床路径 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 第一诊断为成人腹股沟疝（ICD-10：,） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社

8、），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：疝修补术。（四）标准住院日为7-9天。1.第一诊断必须符合ICD-10：,腹股沟疝疾病代码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间

9、不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3年龄在1865岁。（六）术前准备1-2天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规；（2）生化组合、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。（4）腹股沟B超。2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。2004（卫医发预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，推荐使用第285一或第二代头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢西丁、头孢呋辛，对头孢 菌素过敏者使用左氧氟沙

10、星。 2-3天。（八）手术日为入院第1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片，术中根据具体情况决定使用网片的具体类型，目前常用的网片包括国产及意大利产杰西充填式网片、PHS、UHS网片。?3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复5-7天。1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，使用网片患者预防性抗生素使用时间不超过72小时，未使用网片患者不建议使用抗生素。（十）术后第二天评估。（十一）出院标准。 切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。1.2.没

11、有需要住院处理的手术并发症。（十二）变异及原因分析。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。二、腹股沟疝临床路径表单 住院号： 年?月?日? 出院日期： 日? 标准住院日：7-9天 时住院第2-3天 天住院第1天 住院第2 （手术日）间主 病史询问与体格上级医师查房，观察手术 要 检查 病情变化，行术前病情完成手术记录和评估，根据评估结果确术后病程记录 完成病历诊 上级医师查房 疗 上级医

12、师查房，指定手术方案 完成术前准备导诊断及制订治疗 工向患者及家属交方签署手术知情同代病情及术后注书自贵重用品协事伴随疾病会确定有无术后向患者及其家属交发围手术期注意事长期医外科疾病护理长期医外科疾病护理常长期医二级护二级护外科术后护理普患者既往基础普患者既往基础用一二级护饮食：根据病临时医临时医血常规、尿常规拟明日在硬膜外或临时医嘱麻下行右侧腹股大便常心电监护、吸（必要时生化组合凝血疝手切口处沙袋加能感染性疾病筛术前禁观察伤口情常规皮肤准心电图及正位先锋及普鲁卡因皮其他特殊医其他特殊医腹股必要时行肺功能检C超声心动图、介绍病房环境施和设观察患者病情宣教、备皮等术前入院护理评术后心理与生护理计手术前心理护护指导患者到相手术前物品准指导并监督患科室进行心电图提醒患者术前禁食手术后活片等检夜间巡（当天静脉取此日晨无?有，原因无?有，原因